血液灌流技术20150520.

血液灌流技术兰大二院血液净化一科宋承君提纲1.定义与概述2.适应证·禁忌证3.操作流程4.并发症5.护理定义与概述•定义：血液灌流（HP：hemoperfusion）是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除体内外源性和内源性的毒性毒物，最后将净化后的血液回输到患者体内，达到净化血液目的的一种治疗方法。•概述：可与其他血液净化方法结合形成不同的杂合式血液净化疗法血液净化疗法的发展方向Step1Step2Step3普通的血液透析血液灌流血液滤过连续性血液净化治疗连续性的序贯疗法，联合疗法HP与其它血液净化方式联合应用模式BACDEHD+HP（组合型人工肾）CRRT+HPMARS/CAPSPE+HPCPFA123吸附剂•理想的吸附剂应符合以下标准：•1.无毒无过敏反应•2.与血液接触不发生理化反应•3.有一定机械强度,不发生微粒脱落•4.有强大吸附作用•5.生物相容性好常用吸附剂优点及不足吸附剂优点不足活性炭速度快、容量高生物相容性及吸附选择性低、炭粒脱落树脂孔径和表面积是影响树脂吸附性能的重要因素.生物相容性较活性炭好吸附性稍逊于活性炭.免疫吸附剂将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子族群品牌(HA树脂血液灌流器产品)HA130HA230HA280HA330HA330-2独立品牌DNA免疫吸附柱独立品牌BS330胆红素吸附柱常见灌流器（健帆）的型号HA-130树脂血液灌流器推荐使用范围：•维持性血液透析相关并发症：肾性骨病顽固性皮肤瘙痒周围神经病变心血管疾病顽固性高血压肾性脑病营养不良等的防治。HA230树脂血液灌流器•推荐使用范围：•1、急性药物、毒素中毒，特别是无特殊解毒剂的中毒；•2、服药剂量超过了自身清除能力的30%；•3、药物或毒物的血药浓度已达到致死量，或虽未达到但估计会继续吸收；•4、摄入未知成分和剂量的药物和毒物；•5、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍；•6、有延迟效应的药物、毒物中毒。HA330树脂血液灌流器•推荐使用范围：全身炎症反应综合征；脓毒症；代偿性抗炎反应综合征；多器官功能障碍综合征；急性坏死性胰腺炎；多发性创伤，挤压综合征。•推荐治疗方案：每天1次，每次120~150min，连续3~7次。HA330-Ⅱ树脂血液灌流器•推荐使用范围：•各种重症肝病•急慢性肝功能衰竭•药物性肝炎•肝性脑病适应证与禁忌证适应证•1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器）•2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血•压等。（HA130灌流器）•3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝•性脑病、高胆红素血症。（HA330-Ⅱ灌流器）•4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）•5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）•6、风湿免疫类疾病。（DNA免疫吸附柱）禁忌证•对灌流器及相关材料过敏者影响疗效的因素•（一）毒物毒性的强弱。•（二）两种或两种以上毒物同时中毒。•（三）治疗时机灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药物过多地与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗•1、毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者。•2、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟毒性者影响疗效的因素•(四）治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过3小时•（五）特异性解毒药物的使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对解毒药的吸附作用，必要时可加大相应剂量。•（六）减少毒物吸收•1、最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应积极进行洗胃（或）导泻，皮肤中毒者积极清洗皮肤等。F操作流程•建立血管通路•1．颈内静脉／股静脉双腔留置导管；•2．直接穿刺；•3.动静脉内瘘预冲方法之一•用物准备：共7瓶生理盐水。其中5瓶含15mg肝素生理盐水,1瓶含一支纯肝素(100mg)生理盐水,1瓶无肝素生理盐水。灌流器,血路管等。•（1）开始治疗前将灌流器以动脉端在下、静脉端在上的方向固定于固定支架上。•（2）根据灌流器的血流方向正确的连接血路管。•（3）启动血泵，速度以100ml/min左右，预冲盐水总量2000～5000ml（我科为3000ml）为宜。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。预冲方法之一•（4）预冲即将结束前，采用生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器固定，准备开始治疗。•如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。也可在治疗的同时持续静滴生理盐水。•在预冲时，需用手轻拍及转动灌流器，以排除气泡，防止空气栓塞的发生。•先将含15mg肝素的生理盐水全部冲完（流速100ml/min），再将含一支纯肝素的冲完（流速50ml/min），最后是无肝素的生理盐水冲完（流速100ml/min）。•预冲时间不少于20分钟，尽量将细小的炭粒冲洗，充分浸润炭颗粒，以保证灌流器的肝素化。预冲注意事项预冲方法之二•一灌流器静态肝素化•二灌流器预冲•三透析器预冲一灌流器静态肝素化•1使用一次性注射器(2-5ml)，抽取肝素注射液(50-100mg)。•2轻拍灌流器后，打开灌流器上端保护螺帽，并放于治疗巾内。•3将抽取的肝素注射液去除针头，直接注入灌流器内保存液中。•4将治疗巾中的保护螺帽，覆盖拧紧。一灌流器静态肝素化•5在灌流器标签上注明加入抗凝剂的药名、剂量、时间。•6将灌流器上下180度，缓慢反转10余次，约20秒。•7将灌流器放置于无菌治疗巾内，静置30分钟待用。25二灌流器预冲•1.将动脉端与生理盐水连接。•2.启东血泵100ml\min,将动脉管路充满生理盐水。•3.取出静态化的灌流器，与血路管连接。•4.启动血泵200-300ml\min,轻拍灌流器，排净灌流器内空气，预冲量2000ml,排出液排放在废液收集袋中。三透析器预冲•若与其他血液净化方式结合，需要注意以下步骤(以透析器为例):•1.灌流器预冲结束后再与透析器连接。•2.启动血泵100ml\min,透析器预冲同《血液净化标准操作规程(2010年版)》中血液透析流程。预冲量为1000ml,排出液排放在废液收集袋中。预冲方法之二注意事项•当血液灌流与其他血液净化治疗联合时，必须先进行灌流器的预冲，再与其他透析器等进行连接。•这种方法由于断开环节较多，所以一定要严格无菌操作。严禁液体滴洒，注意不要再空气中暴露过长时间。体外循环体系的建立•当患者血管通路建立、预冲结束后：•1.将动脉端血路与已经建立的血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘)。•2.然后开动血泵（以50～100ml/min为宜）。•3.当血液经过灌流器到达静脉壶时，先关闭静脉端蓝色夹子，再关闭血泵。•4.将血路静脉端与患者静脉回路连接，开启血泵。缓慢增加血泵速度至200ml/min。抗凝剂的应用•遵医嘱。•由于吸附剂的表面较透析膜粗糙、表面积大，活性炭又能吸附一定的肝素，因此抗凝剂用量较血液透析大。•如患者有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素，其用量与肝素之比为1:1，使凝血时间正常化。血流量与方法•初始血流量50ml/min如患者的生命体征平稳，可逐步增加至150—200ml/min。血流量不宜过快，因为流量越快吸附率越低，流量太慢又会导致凝血。•结束治疗时将动脉段朝上，静脉端朝下用生理盐水回血。流量减至100ml/min，甚至更低都可。时间与间隔•实验证明：治疗2小时后吸附剂已接近饱和，清除率明显降低，因此灌流持续时间以2小时为宜。若有必要继续血液灌流治疗，可在2小时后更换第二只灌流器，但一次灌流时间不能超过6小时。HD+HP的联合应用•血液灌流器常规置于透析器之前。•可用于肾衰合并急性药物或毒物中毒，也可用于毒物或药物导致的急性肾衰竭。•HD与HP联合应用时，前者应用吸附的原理，将中大分子清除，后者达到清除小分子物质的目的。HD与HP应用时注意事项•灌流器应与2小时后卸除，继续血液透析治疗。•抗凝剂用量较单纯血液灌流或血液透析时要大。•由于体外循环血量增加，要注意防止低血压的发生。并发症•1生物不相容性主要临床表现为灌流治疗开始后0.5～1.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%～40%）。•一般不需要终止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理，不要盲目终止灌流，以免延误抢救。•如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征并确系生物不相容性所导致者应及时终止灌流治疗。并发症•2贫血对于尿毒症的患者来讲，做血液灌流比做血液透析失血较多，有可能诱发或加重贫血现象。•3吸附颗粒栓塞治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。并发症•4出凝血功能紊乱活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象。•5对药物的影响能清除很多药物如抗生素，升压药。因此，在药物治疗时应注意剂量的调整。并发症•6低体温常发生在冬季无加温装置的血液灌流治疗时。•7空气栓塞主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。•患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。治疗中的护理•1密切观察患者的生命体征、神志、瞳孔变化等。保持呼吸道通畅。若患者血压明显下降，应立即降低血流量，去枕平卧，使用升压药物，如补液、输血、白蛋白血浆等扩容。•2血液灌流前大多数患者由于药物影响处于昏迷状态，随着血液灌流的作用，药物被灌流器逐渐吸附，1~~1.5小时后患者逐渐出现躁动不安，可根据情况给于适当约束。治疗中的护理•3保持体外循环的通畅。妥善固定各种导管。烦躁不安者适当给于约束，必要时给于镇静剂。•4如用简易的血泵做血液灌流，如没有监护装置，则必须严密观察是否有凝血、血流量不足和空气栓塞等情况。治疗中的护理•5维持型血液透析患者合并急性药物或毒物中毒需联合应用血液透析和血液灌流时，灌流器应置于透析器之前，以免经透析器脱水后血液浓缩，使血液阻力增大，至灌流器凝血。此外，这样的装置有利于血液的保温。治疗中的护理•6严密观察反跳现象血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物会不断释放，肠道中残留毒物的再吸收，都会使血中毒物的浓度再升高而引起昏迷，会出现昏迷—灌流—清醒—再昏迷—再灌流—再清醒的情况。•因此，对脂溶性药物，如有需要，应继续多次灌流，直至病情稳定为止。如有条件，应在灌流前后采血做毒物、药物浓度测定。治疗中的护理•7血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的的病理生理的改变，故中毒时一定要使用特异性的解毒药。如有机磷农药中毒时，血液灌流不能恢复胆碱酯酶的活性，必须使用解磷定、阿托品治疗。•8应根据病情采取相应的治疗措施。如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋剂、抗感染等。治疗中的护理•9进行心理护理多数药物中毒患者都是因对生活失去信心或家庭成员、同事发生矛盾而服药，故当患者神志转清时，要耐心劝解、开导、化解矛盾，使患者情绪稳定，从而配合治疗。合理抗凝确保血液灌流治疗完成四大法宝谢谢大家