血液系统(协和内科笔记)-全

血液系统疾病...................................................................................................................................1贫血总论...................................................................................................................................1缺铁性贫血...............................................................................................................................2巨幼细胞贫血...........................................................................................................................4再生障碍性贫血.......................................................................................................................5溶血性贫血...............................................................................................................................7白血病概述...............................................................................................................................9出血性疾病.............................................................................................................................14DIC..........................................................................................................................................17淋巴瘤....................................................................................................................................21造血组织：骨髓、胸腺、淋巴结、脾脏、肝脏、淋巴器官：胸腺（T）、骨髓(B)、脾脏、淋巴结、扁桃体血液系统疾病贫血总论海平面地区，正常血液容量时，外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数、Hct低于正常标准；成年男性Hb120g/L、RBC计数4.5×1012/LHCT0.40(L/L)成年女性Hb110g/L、RBC计数4.0×1012/LHCT0.37(L/L)分类：大细胞性贫血-MCV100flMCH34pgMCHC320-360g/l，主要是巨幼贫，MDS；正细胞性贫血-MCV80-100flMCHC320-360g/l，再障、溶血、失血、慢性病性贫血；小细胞低色素贫血-MCV80fl、MCH27MCHC320g/l，缺铁、珠蛋白生成障碍、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血；根据病因分为红细胞生成减少、破坏过多、失血；骨髓增生程度分类：一、增生性贫血：缺铁性贫血失血性贫血溶血性贫血二、增生不良性贫血：再生障碍性贫血纯红再障三、骨髓成熟障碍：巨幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血慢性病性贫血骨髓增生异常综合征一般表现：乏力、萎靡、皮肤粘膜苍白，活动后心悸、气短、心率快、高动力循环状态，头晕、耳鸣、眼花、注意力不集中、记忆力降低、嗜睡；辅助检查：血常规、血涂片、Ret；骨髓可区别增生性贫血（营养性贫血、溶贫、珠蛋白生成障碍、失血）和非增生性贫血（再障）；骨髓病理活检可以观察造血组织和非造血组织的比例；治疗原则：病因治疗、药物治疗、输血、脾切除、骨髓移植；在判断疗效时HB至少前后相差15g/L缺铁性贫血由于体内贮存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血，属于小细胞低色素性贫血;铁代谢：铁的存在形式：已经用了-血红蛋白（2/3）、肌红蛋白、含铁的酶储存的-铁蛋白（与去铁铁蛋白结合）、含铁血黄素（变性铁蛋白的聚合体）贮存在单核吞噬细胞系统内转运的-血浆中的血清铁（与转铁蛋白结合，与幼红细胞表面的转铁蛋白受体结合，通过胞饮进入幼红细胞，再与转铁蛋白分离，参与血红蛋白合成）；铁的来源：食物、老化破坏的红细胞释放的铁几乎全被利用、VitC等还原性物质可以还原Fe为2价，比3价的铁容易吸收；吸收主要位于12指肠和空肠上段；需要量：1mg/kg/d，用来补充随肠粘膜细胞脱落而损失的铁；病因：摄入不足和吸收不良-食物搭配不合理、胃肠疾病、腹泻；需要增多-婴幼儿、青少年、孕妇、哺乳妇女；慢性失血-月经过多、消化道慢性失血、PNH；临床表现：一般表现-皮肤粘膜苍白、乏力、头晕；消化系统-食欲不振、异食癖、呑咽困难、舌乳头萎缩；神经系统-萎靡不振、烦躁不安、精神不集中、记忆力减退、智力低下；心血管系统-心率快、心脏扩大、心衰（高动力循环状态）辅助检查：血象-小细胞低色素性贫血，DC可见红细胞染色浅，大小不等，中心淡染区扩大；早期为正细胞正色素性贫血；骨髓象-增生活跃，幼红细胞数量增加，铁粒幼细胞消失，细胞外铁消失；骨髓铁染色-骨髓小粒染铁消失。铁蛋白和含铁血黄素是贮存的铁，存在于骨髓的单核巨噬细胞的为细胞外铁，存在于幼红细胞内的是细胞内铁；铁粒幼15%，细胞外铁减少（++正常）；恢复是先恢复细胞内铁，后恢复细胞外铁（先满足造血用的）；铁代谢检查：血清铁SI降低（80-180ug/dl）-铁的转运形式，与转铁蛋白结合，量很少；转铁蛋白饱和度TS降低-正常情况下33%与铁结合，15%为异常总铁结合力TIBC升高（200-400ug/dl）-与100ml血清中的转铁蛋白结合的最大铁量；红细胞生成指标红细胞游离原卟啉FEP升高-没有足够的铁与之结合形成血红素或铁利用障碍储备铁缺乏检查铁蛋白SF减少14ug/l-是体内铁的主要储存形式，反映缺铁的敏感指标，只有铁蛋白才能真正反应是否缺铁，慢性炎症时明显增高；分期诊断：储存铁缺乏期-细胞外铁缺如、铁粒幼细胞10%、铁蛋白14ug/L；缺铁性红细胞生成期（红细胞摄入铁减少，但HB减少不多）-铁三项异常、红细胞游离原卟啉增加；缺铁性贫血期-Hb男120g/L；女110g/L；鉴别诊断：缺铁性贫血慢性病性贫血铁粒幼细胞贫血血清铁80-180↓↓↑总铁结合力200-400↑↓-转铁蛋白饱和度33%↓↓↑铁蛋白14↓↑↑细胞内铁15%↓↓↑细胞外铁++↓↑↑发病原理Fe缺乏巨噬细胞不释放FeFe不被幼红利用治疗：对因治疗（饮食、寄生虫、胃肠道肿瘤）；补充铁剂-口服元素铁4-6mg/kg/d生理需要1mg/kd/d，同时补充VC促进铁的吸收，不能与茶同服；慢性腹泻者可肌肉注射铁剂；网织红7天达到高峰，血红蛋白2w后开始上升，1-2月恢复；血色素恢复后维持治疗3月（补充储存铁）；达血清铁蛋白50ug/L必要时输血巨幼细胞贫血由于叶酸和（或）VB12缺乏导致的细胞核DNA合成障碍所致的贫血；特点是骨髓典型“巨幼变”；3系都可以受累，严重时全血细胞减少；VB12缺乏影响髓鞘形成，还有各种神经、精神表现；发病机制：叶酸和维生素B12都属于水溶性B族维生素；人体必须从食物中获得叶酸和维生素B12；叶酸的储存少，食物如缺乏叶酸，短时间内就导致叶酸缺乏；VB12体内储存量大，除非绝对素食或吸收不良（内因子抗体）一般不容易缺乏VB12；叶酸参与dUMP转变为dTMP；VB12影响叶酸进入细胞和参与反应；缺乏时DNA合成减慢，胞浆内RNA合成正常，幼核老浆；巨幼变的细胞在骨髓被破坏；VB12缺乏还可影响神经髓鞘形成，出现神经系统症状；病因：叶酸缺乏：摄入不足-食物中缺少新鲜蔬菜、消化道疾病导致吸收不良；需要增加-青少年、孕妇；药物影响-MTX、苯妥英钠；VB12缺乏：胃肠道疾病导致吸收不足、寄生虫竞争性利用VB12；临床表现：贫血、消化道症状（纳差、腹胀、便秘、腹泻、牛肉舌）；神经精神症状-亚急性联合变性累及周围神经和后索，肢体麻木、深感觉障碍、腱反射消失、病理征(+)；无欲、抑郁、嗜睡；辅助检查：血象-大细胞性贫血（MCV100fl）、严重时全血细胞减少；DC中红细胞大卵圆形较多，白细胞分叶6叶；骨髓象-增生活跃，各系巨幼变（在骨髓内原位溶血），巨幼变以红系为主，粒系和巨核也可，铁染色增多；生化检查-血清叶酸3ng/ml；VB12100ng/ml；胃液分析：多数胃液分泌量减少，胃酸度降低，胃蛋白酶含量缺乏；诊断：骨髓巨幼变是诊断依据（在补充营养素之前检查，否则很快恢复正常骨髓象），应进一步确定叶酸还是VB12缺乏；叶酸缺乏更多见，因为VB12在体内储存量大；治疗：补充叶酸-口服或肌注；如伴有VB12缺乏要同时补VB12，单纯补充叶酸加重VB12的不足，容易发生神经系统症状；（都帮叶酸去了，不形成随鞘了）补充VB12-肌注；恶性贫血和全胃切除者需要终生维持治疗；神经系统症状不能完全恢复；治疗后3天内骨髓恢复正常形态，造血开始恢复后注意补铁、补钾；恶性贫血：*是由于内因子缺乏所致的VB12缺乏的巨幼细胞贫血。其VB12水平降低的程度甚于一般VB12缺乏者。*单有内因子阻断抗体阳性不能诊断恶性贫血。可见萎缩性胃炎、甲状腺功能低下、糖尿病等。*需有同位素标记的VB12吸收试验不正常，同时服内因子后吸收正常才可诊断。再生障碍性贫血由于物理、化学、生物及其他多种原因不明的因素通过不同的发病机理引起骨髓造血干细胞和造血微环境损伤导致骨髓功能衰竭，引起全血细胞减少的一组综合征。表现为贫血、出血、感染；病因一、药物及化学物质二、物理因素—射线三、病毒感染—风疹病毒、EB病毒、流感病毒、肝炎病毒等四、其他因素—PNH-AA发病机制：一、造血干细胞异常：具有自我复制和多向分化能力*干细胞培养提示：CFU-C、BFU-E、CFU-E、CFU-MK均减少*同种异体干细胞移植可使部分再障造血重建二、造血微环境异常：造血细胞赖于增殖、分化的内环境包括：骨髓结构部分--微血管系统、神经纤维、网状细胞、基质细胞骨髓非结构部分--结缔组织体液调节因子--EPO、CSF三、免疫细胞的调节异常：一般情况下T细胞是刺激造血。激活的T细胞通过γ-IFN介导了造血抑制。*干细胞移植患者移植未成功，但移植前充分的免疫抑制剂治疗病情缓解。*抗淋巴细胞球蛋白（ATG、ALG）治疗可有缓解。分类急性再障--重型再障I慢性再障--重型再障II（慢性再障病程中恶化）非重型再障临床表现：贫血、出血、感染；重型再障：即使治疗也6月贫血进行性加重，明显的乏力、心悸、头晕；出血广泛-皮肤粘膜、内脏出血、颅内出血；感染-皮肤、呼吸道感染、严重者可有败血症；慢性再障：贫血；出血-大多只有皮肤粘膜出血，内脏出血少见；感染-呼吸道感染多见，合并败血症少；辅助检查：血象-全血细胞减少，Ret降低；血小板明显减少，重再障20×109/L，轻再障20×109/L。骨髓-穿刺涂片可见脂肪滴，增生低下，有核细胞显著减少，