血滤基本原理及临床应用

CRRT北京友谊医院ICU李昂*概述*基本原理*相关设备和技术*临床应用*护理什么是CRRT?•ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，包含血液滤过、血液滤过+透析等技术。•CRRT是模拟肾小球工作方式；•在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定；•更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；历史与发展•1960年，Scribner等首次提出CRRT概念•1977年，Kramer等率先提出CAVH技术•1979年，Bischoff等用CVVH治疗ARF患者•1984年，Geronemus等提出CAVHD•1988年，Tam等提出CVVHD•1987年，Ronco等提出CAVHDF•1998年，Ronco又提出CHFD•1998年，Tetta等提出CPFA•连续性血液净化技术CBPContinuousbloodpurification*概述*基本原理*相关设备和技术*临床应用*护理基本原理模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流为基础的血液净化技术。血循环用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，在跨膜压驱使下，水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液以防容量缺失，达到血液净化目的。基本原理超滤的驱动力取决于透析膜两侧的静水压以及渗透压浓度.静水压包括血泵、血液阻力和静脉压三者产生的正压与滤液侧的负压之和，使液体向滤液侧滤过。血浆胶体渗透压及大量代谢产物形成的晶体渗透压使液体向血液侧流动。CRRT的作用1.清除细胞因子和炎性介质研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1、IL-8、心肌抑制因子、补体C3a、C5a。但是否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研究。2.间接纠正血液动力学和内环境异常清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。CRRT的作用3.改善组织氧代谢减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4.补液方便,便于营养支持5.肾替代，去除多余水分和代谢产物CRRT与血液透析的比较血液透析CRRT血流动力学的稳定性水的清除代酸的纠正营养支持溶质清除率小分子（分子量500大分子（分子量500血管通路的并发症对抗凝的需要复杂性－＋＋＋＋－＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋CRRT血流动力学稳定0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%0,000,100,200,300,400,500,60%OfHypotensionEpisodesUfRate(ml/min/kg)透析时低血压的发生率(Roncoetal,Int.J.Artif.Organs,3,169-174,1988)-15-10-5051003060120180MinutesChange(%)BloodpressureCRRTCardiacIndex*Pat.WithARF&MOFDavenportetal,CriticalCareMed1993IHD时血压下降、心输出量降低IHDCRRT溶质清除率高050100150200TageSerum-Harnstoff(mg/dl)453216CRRTreducesconcentrationfluctuations(Dis-Equilibrium-Syndrom)MonWedFri透析后反跳CRRT清除炎性介质血液滤过器半透膜对血浆内溶质的选择性滤过分子量（道尔顿）CRRT的分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF－高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD－连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过CRRT的分类比较CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率)CVVH,CVVHD,CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者)用静脉－静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环CRRT作用方式的转换SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF+置换液+血泵+血泵+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液+置换液+置换液超滤率上升溶质清除上升超滤率上升缓慢对流超滤率5ml/min(3l/d)没有置换液治疗时间少于1天动脉－静脉或静脉－静脉缓慢连续超滤SCUF连续静静脉血液滤过滤过器超滤率10ml/min(15L/天)需要血泵需要置换液CVVH连续静静脉血液透析高通透透析膜超滤率为0没有置换液至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD连续静静脉血液透析滤过高通透透析/滤过膜超滤率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要超滤泵需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF高容量血液滤过HVHF•只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。RoncoC.&BellomoR•目的–更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，–清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL－1等炎症介质。•临床应用–高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。高容量血液滤过治疗对ARDS病人氧合指数的影响HVHF几种CRRT技术的特点对比原理尿素清除率（L/d）尿素清除率（ml/min）CAVH对流10~157~10CVVH对流22~2415~17CAVHD弥散+少量对流弥散22~24弥散14~16对流2~6对流2~5CVVHD弥散+少量对流弥散22~24弥散14~16对流2~6对流2~5CAVHDF弥散+对流弥散22~24弥散18~20对流14.4对流10CVVHDF弥散+对流弥散22~24弥散18~20对流14.4对流10~13SCUF对流2.82~5*概述*基本原理*相关设备和技术*临床应用*护理CBP系统的组成1.血泵2.管道和连接3.滤器4.空气捕获器5.容量控制系统6.监控系统BM25PRISMA系统血液滤过器－疗效的保证*膜生物相容性好、*价格合理、*超滤系数大、*通透性高、*抗凝活性聚砜、聚酰胺、聚丙烯晴HF1200CRRT治疗中压力的监测•由于CRRT是一个连续的治疗过程，其压力的监测意义在于血液可以长时间的在体外循环而不发生凝血，所以任何可以发生凝血的原因都要被监测。•空气捕集器和血液滤过器是容易发生凝血的场所。Prisma配套中的压力传感器Useflexiblemembrane,NoAir/bloodinterface利用軟膜,沒有液面Pressure壓力監測壓力監測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面PrismaSetPressurePod壓力傳感接頭Pressure壓力監測Blood血液Air/bloodinterface液面VenousPressurechamber靜脈壺Useairtodetectpressure利用空氣去感測壓力TraditionalPrisma壓力監測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面Pressure壓力監測CVVH的临床实施1、建立血管通路；2、CBP系统；3、置换液；4、抗凝；5、液体平衡的管理；血管通路1.动静脉外瘘：硅胶管连接桡动脉和头静脉SCUF、CAVH、CAVHD2.动脉置管：首选股动脉3.静脉置管：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉预冲血滤器•肝素盐水(生理盐水1000ML+肝素5000U)•驱尽血滤器的气体,以防发生栓塞•可使血滤时清除效果更好•预冲量2000ML预冲步骤•1.动脉端接肝素盐水,静脉端及动脉端滤出口关闭•预冲动脉通路与血滤器,预冲血滤器时可用较硬物体轻敲血滤器,以保证预冲充分.•封闭静脉端的滤出口,同时开放静脉回路,预冲静脉通路,同时排出气体.•生理盐水1000ml冲洗整个装置.置换液•纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一.•接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。•Port配方–第一组：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙10ml＋50%硫酸镁1.6ml–第二组：5%碳酸氢钠250ml–两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。置换液配方•多为乳酸盐配方,渗透压300mmol/l,但不宜用于休克,缺氧,肝功不全者,可造成血管扩张,血流动力学不稳定.•碳酸氢盐置换液可以纠正酸中毒,但应注意其与Ca、Mg发生沉淀,应分组输入.置换液的输入•前稀释法:由血滤器动脉端输入,经过滤器的血液为稀释后的血液,血液粘稠度下降,不宜发生凝血,肝素用量小,但代谢废物清除率下降.建议用于红细胞压积大于40%或超滤量大于10升的患者置换液的输入•后稀释法:由血滤器静脉端输入,废物清除率高,但血液粘稠度高,易发生凝血,肝素用量大.抗凝•如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。•使用抗凝剂的目标–应用最小剂量的抗凝剂.–在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果.–避免出血.–不影响膜的生物相容性•常用的抗凝剂–A)肝素–B)低分子肝素–C）枸橼酸–D）前列环素、丝氨酸蛋白酶抑制剂眼睛看不到的血凝塊2TypesofBloodClot二種不同的血凝塊BloodcellsInvisibleClotFibrin+Platelet看不見的血凝塊纖維蛋白+血小板Note:ThisDiagramisnotinscale注意:此圖內物件大小比例不真實VisibleClotFibrin+Platelet+RBC可看見的血凝塊纖維蛋白+血小板+紅血球CRRT的抗凝方法预充开始剂量维持量监测肝素2升生理盐水1万~2万U20U/Kg10U/Kg.hACT200~250sAPTT.A90sV45s低分子肝素2升生理盐水30~40mg10~30mg/4-6hXa因子局部枸橼酸2升生理盐水4%枸橼酸三钠170ml/hACT200~250s全身肝素化抗凝•CVVH伴血栓栓塞合并症或DIC,具有完整血管通路,首剂后肝素10-20U/kg/h,使APTT延长正常的两倍.•完整的血管通路,可控制的潜在出血部位,首剂后肝素10U/kg/h,使APTT延长至正常多15秒.•易出血倾向者,首剂后肝素7-10U/kg/h,使APTT至正常高限.•BPC10万,且APTT延长,使用前稀释法,不用肝素.用量调整•每四小时测APTT，动脉端在40-45秒，静脉端大于60秒。•动脉端大于45秒，减少肝素100U/h，如静脉端小于65秒，增加肝素100U/h。注意：•体外抗凝效果是从血滤器静脉端抽血测得。•全身抗凝效果是从肘静脉血测得。局部肝素化•在动脉端以10U/kg/h的肝素持续泵入•静脉端以等量鱼精蛋白泵入•只要维持血滤器内凝血时间大于30分钟，适用于任何病人超滤率的定义超滤率为每平米滤过面积，在单位压力作用下，每小时滤出的液体量。跨膜压静水压+滤膜侧负压-胶体渗透压*概述*基本原理*相关设备和技术*临床应用*护理CVVH的适应症1.高血容量性心功能不全、急性肺水肿；2.严重酸碱、电解质紊乱；3.急、慢性肾衰伴以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定；血流动力学不稳定；伴有多脏衰；需实施全静脉营养；CVVH的适应症4、药物或毒物中毒；5、肝性脑病、肝肾综合征；6、感染性休克；7、ARDS；8、急性重症胰腺炎；9、MODS。CVVH的禁忌症1.血压过低2.严重心律失常小结•CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：1、维持机体血流动力学状态的稳定：2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱3、及时清除机体代谢产物；4、不断清除