血脂异常防治MicrosoftWord文档

成人血脂异常防治1、引言中国人群血脂水平和血脂异常患病率虽然尚低于多数西方国家，但随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的变化，人群平均的血清TC水平正逐步升高。与此同时，与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合征在我国也十分常见。血脂异常作为脂质代谢障碍的表现，也属于代谢性疾病，其对健康的损害则主要在心血管系统，导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。2血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（如磷脂）等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG，其他还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein，apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为:乳糜微粒(chylomicron，CM)、极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein，VLDL)、中间密度脂蛋白(intermediatedensitylipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]。3血脂检测及临床意义临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为TC、TG、HDL-C和LDL-C。其他血脂项目如apoAI、apoB、Lp(a)等的检测属于额外研究项目，不在基本检测项目之列。3.1■总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有：（1）年龄与性别：TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高；（2）饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高；（3）遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。3.2■甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。3.3■高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成份较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。3.4■低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50%左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。4血脂异常的治疗高胆固醇血症如空腹血清TC≥7.76mmol/L(300mg/dl)或LDL-C≥5.18mmol/L（200mg/dl），这种情况常见于明显基因异常者，如单基因型家族性高胆固醇血症(FH)、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。对于这些情况，无论患者是否有冠心病或危险因素，都应积极进行治疗。对于FH患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者，也可考虑联合用药措施如他汀类药物加普罗布考、或胆酸螯合剂，依折麦布、烟酸、贝特类药物等，以达到治疗的目标值。中度以上的高甘油三酯血症大规模流行病学调查资料进行综合分析的结果提示，TG升高是冠心病的独立危险因素。在临床实践中，TG升高最常见于代谢综合征患者。部分富含TG的脂蛋白具有致动脉粥样硬化作用，这部分主要是残粒脂蛋白（即部分降解的VLDL）。对于TG升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度。为了防治冠心病，对于临界或轻中度高甘油三酯血症者，首要目标仍是降低LDL-C，并使其达到目标值。TG水平在1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl)者，主要采取非药物治疗措施，减轻体重，增加体力活动。如TG水平在2.26～5.64mmol/L(200～499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值（LDL-C的目标值+0.78mmol/L），需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类药物。低HDL-C血症对于冠心病患者或心血管疾病高危人群，在常规进行血脂检测时应包括HDL-C的测定。这不仅有助于分析个体发生冠脉事件的危险性，而且有益于制定心血管病防治的具体措施。推荐HDL-C＜1.04mmol/L(40mg/dl)作为已有心血管疾病的患者及虽无心血管疾病临床表现而有多重危险因素聚集的高危患者的治疗起始值。具有致粥样硬化血脂异常的2型糖尿病患者或代谢综合征的患者，腹型肥胖伴空腹高胰岛素血症的患者是主要的防治对象。提高HDL-C水平是继LDL-C后未来治疗的另一个方向。推荐：⑴对于单纯低HDL-C的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高HDL-C的目标。⑵对低HDL-C、低危LDL-C患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类药物治疗。低危LDL-C定义为LDL-C低于现有临床指南所推荐的药物治疗界限。烟酸类或贝特类药物可中度升高HDL-C，且同时能降低非HDL-C和TG。这一推荐适用于不需要他汀类药物降低LDL-C的患者，以及按照指南已应用他汀类药物治疗的患者。（3）对低HDL-C且属高危者，宜用他汀合并烟酸或贝特类药。下列措施对升高HDL-C具有非常重要的作用：（1）减轻体重。肥胖常伴有血清HDL-C水平降低。弗莱明汉子代研究资料表明，8年期间体重每增加2.25kg，血清HDL-C水平即下降5%。临床试验已显示，减轻体重明显升高HDL-C。（2）适量运动。弗莱明汉的研究表明，即使是轻微运动亦有升高血清HDL-C水平的效应。每周运动1小时以上者比每周运动少于1小时者的血清HDL-C浓度高0.15～0.21mmol/L(6～8mg/dl)。（3）戒烟。多数研究资料显示，吸烟者比不吸烟者的血浆浓度低0.08～0.13mmol/L(3～5mg/dl)。有人认为可能还低估了吸烟的影响，因为吸烟与饮酒常常相伴随，而饮酒与血清HDL-C水平正相关。（4）适量饮酒。适度饮酒可升高HDL-C，但这取决于肝脏是否能正常合成HDL。长期大量饮酒可损害肝脏功能，反而会造成血清HDL-C水平下降。少量长期饮酒者，血清HDL-C水平相对较高，患冠心病的危险性也低于不饮酒者。徐家湾社区卫生服务中心缑会芹