正常人体学基础-第九章-泌尿系统

泌尿系统一、泌尿系统概述•泌尿系统组成•泌尿系统功能概述泌尿系统的组成及主要功能肾————造尿组输尿管——运尿成膀胱———贮尿尿道———排尿泌尿系统的组成第一节、肾（kidney)•肾的位置外形•肾的一般结构•肾的被膜•肾的组织结构特点1、肾脏的位置和形态•性质：实质性器官•数目：左右成对（2个）•形态：蚕豆形，红褐色；•重量：120—150克。肾脏的位置•位置：腹后壁，脊柱两侧。•高度：左肾于第11胸椎至第2腰椎；12肋斜过左肾中部的后方。女性低于男性、儿童低于成人、新生儿的位置最低。肾的位置肾的外形•上端：宽而薄•下端：窄而厚•前面：凸向前外•后面：平坦，紧贴腹后壁。•外缘：突向外•内缘：中凹，有肾门、肾窦、肾缔。肾的前面观肾的内面观肾的一般结构肾小体肾小管肾盂出肾门移行为输尿管被膜皮质肾锥体肾柱肾小盏肾大盏肾盂输尿管肾的被膜•纤维囊：贴附于肾的表面，由致密结缔组织和少量弹性纤维构成。•脂肪囊：包被于纤维囊外面的脂肪组织•肾筋膜：脂肪囊的外面，分前后两层，包被肾和肾上腺。肾皮质肾髓质四、肾的组织结构肾单位肾小体（皮质）肾小球肾小囊肾小管近端小管细段远端小管曲部直部直部曲部髓袢（肾单位袢）集合小管（髓放线、肾锥体）泌尿小管球旁复合体肾小体肾小球蟠曲成球毛细血管（有孔）血管基膜肾小囊壁层：单扁肾小囊腔：含滤液脏层：足细胞（突起、裂孔、裂孔膜）输入小动脉输出小动脉•肾小体血管球肾小囊•肾小管近端小管细段远端小管肾单位肾小体血管球毛细血管滤过膜:有孔毛细血管内皮、基膜、裂孔膜肾小管由近端小管、细段、远端小管组成。近端小管•组成：直部、曲部•近曲小管：管径较粗，管壁较厚，腔小不规则。腔面有刷状缘，经电镜放大为微绒毛，此结构加大了重吸收的面积。•近直小管：近端小管的直部，吸收原尿中绝大多数的葡萄糖、氨基酸、水、无机盐。近曲小管刷状缘即微绒毛近端小管的功能：①重吸收功能：吸收85%以上Na+和水，全部蛋白质，氨基酸和葡萄糖及维生素，50%的碳酸氢盐。②分泌功能：H+、氨、肌酐和尿酸。远端小管•单层立方上皮•管腔大而规则，游离面无刷状缘•重吸收功能受抗利尿激素和酫固酮的影响•功能：重吸收Na+、Cl-和水，分泌K+和H+，调节机体的水盐平衡。远曲小管集合小管肾皮质行向肾髄质，到肾髄质深部后，陆续与其它集合小管汇合，最后形成管径较粗的乳头管，开口于肾乳头。功能：重吸收原尿中的水和无机盐的功能。球旁复合体球旁细胞:入球微动脉接近肾小球处分泌肾素致密斑：远曲小管曲部与球旁细胞邻接处，是远曲小管上皮变形而成。球外系膜细胞：入球和出球微动脉之间，具有吞噬能力。组成球旁复合体致密斑三、肾的被膜•纤维囊：贴附于肾的表面，由致密结缔组织和少量弹性纤维构成•脂肪囊：包被于纤维囊外面的脂肪组织•肾筋膜：脂肪囊的外面，分前后两层，包被肾和肾上腺四、肾的血流特点：肾的血液供应丰富：血液量大、流速快，每4-5分钟流经肾的血液相当于人体的全部血液。肾小球毛细血管血压高而肾小管周围毛细血管血压低入球微动脉较出球微动脉粗，使血管球出压力较大，有利于滤过。肾的动脉血管：肾的血管铸型第二节、输尿管道•结构：为一对肌性管道•长度：约20--30cm•直径：约0.5～0.7cm•起止：起于肾盂，止于膀胱•功能：通过节律性蠕动，将尿液送入膀胱。输尿管的三个狭窄•起始处•跨越髂血管（髂总动、静脉）的交叉处。•穿膀胱壁处输尿管的模式图二、膀胱•为储存尿液的肌性器官，大小、位置、形状随充盈度发生变化。容量大约为350—500ml。膀胱充盈时，略呈卵圆形，空虚时呈椎体形。膀胱的形态结构•空虚时呈三梭锥形，分为尖、底、体、颈四个部分。尖朝向前上方，底朝向后下方，充盈时呈卵圆形。•膀胱壁：黏膜、肌层、外膜。•膀胱三角：两输尿管口、尿道内口之间的三角形。此处黏膜光滑无皱襞，为炎症、结核、肿瘤好发部位。膀胱的形态膀胱壁的结构•粘膜：变移上皮•肌层：内纵、中环、外纵，环形肌增厚形成括约肌。•外膜：浆膜膀胱腔内结构膀胱的位置新生儿膀胱位于腹腔内，至成人位于盆腔内。膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘。当膀胱充盈时，膀胱尖即高出耻骨联合以上。因此，临床上沿耻骨联合上缘进行膀胱穿刺，穿刺针可不经腹膜腔直接进入膀胱。男性膀胱的位置女性膀胱的位置膀胱的形态三、尿道•起于尿道内口，止于尿道外口•男性尿道：排尿和排精•女性尿道：长3～5cm，穿越尿生殖隔时横纹肌形成尿道括约肌。•尿道与阴道相邻，易引起逆行感染女性的尿道第三节尿的生成肾的功能•肾是维持内环境相对稳定的重要器官之一，主要表现在泌尿的功能上，具体功能如下：•①排出体内的大部分代谢终产物和进入体内的异物；•②调节细胞外液量和渗透压；•③保留体液中的重要电解质；•④分泌激素，如肾素（调节血压）、促红细胞生成素。肾的解剖尿液与尿量•尿液：淡黄透明液体•比重：1.015～1.025•PH：5.0-7.0•喜素食：呈碱性•喜荤素杂食：酸性•正常人的尿液检查中不出现葡萄糖和蛋白质。尿量正常1000-2000ml/24h少尿400/24h无尿100ml/24h多尿2500ml/24h二、尿的生成过程：肾小球的滤过肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的分泌（一）、肾小球的滤过功能指血液流过肾小球时，血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。肾小球的滤过功能•概念：指血液流过肾小球时，血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。•肾小球滤过率：单位时间内（每分钟）两肾生成的原尿量称为肾小球滤过率。正常值为125ml/min。此值减少至正常值的15%-25%为肾衰竭，减少至正常值的10%以下为尿毒症。滤过膜——滤过屏障•结构：三层，由内到外分别是毛细血管内皮细胞、基膜、肾小囊上皮细胞。三层均覆盖带负电荷的糖蛋白，可阻碍带负电荷的蛋白质通过。•通透性：分子量大于69000的物质分子不能通过，带负电荷的白蛋白不能通过。•面积：1.5平方米左右。肾小球滤过的结构基础是滤过膜动力是有效滤过压有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）入球端有效滤过压=45－(25+10)=10(15mmHg）＞0有滤液生成出球端有效滤过压=45－(35+10)=(0mmHg)=0无滤液生成影响肾小球滤过的因素（1）肾小球有效滤过压①肾小球毛细血管血压：动脉血压在80-180mmHg范围时，肾小球毛细血管血压能保持相对恒定。当动脉血压下降到80mmHg以下时，肾小球毛细血管血压将相应下降，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少。当动脉血压下降到40mmHg以下时，肾小球滤过率将降到零，因而无尿。•②血浆胶体渗透压：正常情况下稳定，特殊情况，如大量输液、严重营养不良、肝肾疾患，均可使血浆蛋白浓度下降，血浆胶体渗透压降低，有效滤过压升高，肾小球滤过增多。•③囊内压：正常情况下稳定，特殊情况，如肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或其他原因引起输尿管阻塞，导致肾盂积水，可使囊内压升高，有效滤过压降低。（2）滤过膜的通透性和滤过面积•通透性：机械屏障和电屏障，保证蛋白质和血细胞不能进入肾小囊。•面积：两肾约200万个肾单位，滤过膜总面积约为1.5m。2•正常情况下，滤过膜的面积和通透性都比较稳定。•（急、慢性）肾小球肾炎可使滤过面积减少，从而肾小球滤过率降低，导致少尿。•滤过膜机械或电学屏障出现异常，滤过膜通透性增大，可导致多尿、血尿、蛋白尿。（3）肾小球血流量肾血液流量，肾血管球毛细血管的可滤过段，肾小球滤过率。失血或休克引起肾血液流量，肾血管球毛细血管的可滤过段，肾小球滤过率。（二）、肾小管与集合管的重吸收功能重吸收的概念和方式：●原尿进入肾小管后称小管液。小管液中的物质通过肾小管和集合管时，其中某些成分被小管上皮细胞重吸收入血的过程，称肾小管和集合管的重吸收。主动重吸收：耗能、逆浓度差和电位差被动重吸收：顺浓度差、电位差或借助渗透压肾小管与集合管重吸收功能•两肾每天的原尿达180L，而终尿仅为1.5L左右，这种差距，主要是由肾小管和集合管重吸收所致。•重吸收部位：•近端小管，小管液中几乎全部的葡萄糖、氨基酸、大部分水和无机盐等几种主要物质的重吸收GLU、氨基酸全部重吸收Na+、Cl+、水大部分重吸收尿素部分重吸收肌酐完全不吸收Na+、Cl-、K+的重吸收Na＋、K+大部分在近端小管主动重吸收Cl-、水被动重吸收终尿的K+由远端小管曲部和集合管分泌的葡萄糖的重吸收•近端小管全部重吸收。•方式：继发性主动转运：所需的能量不是来自Na泵，而是来自其他溶质顺化学梯度转运时释放。•肾糖阈：8.88～9.99mmol/L。水•99％重吸收，仅排出1％。•约70％在近端小管被重吸收，属必须重吸收。•约30％在远曲小管和集合管重吸收，属调节性重吸收，重吸收情况决定于机体对水的需求及抗利尿激素的水平。三、肾小管和集合管的分泌作用分泌是与吸收相反的一个过程。肾小管和集合管的分泌是指肾小管和集合管的上皮细胞将细胞内或血浆中的物质转运到小管液的过程。肾小管和集合管主要分泌H+、NH3和K+等。H+的分泌H+分泌机制:①Na+-H+交换②排酸保碱的作用，碳酸氢钠是体内重要的“碱贮备”。H+的分泌与HCO3-的重吸收K+的分泌部位：远曲小管和集合管分泌K＋K+分泌机制:是Na+-K+交换与Na+-H+与Na+-K+交换存在竞争性抑制现象。酸中毒时出现高K血症？肾小管上皮细胞内谷氨酰胺脱氨NH3(氨)脂溶性肾小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl单纯扩散机制:单纯扩散（脂溶性物质）NH3的分泌三、尿的生成调节（一）肾内自身调节1、小管液中溶质的浓度当小管液溶质↑→管内渗透压↑→肾小管和集合管对水的重吸收↓→尿量↑。这种利尿方式称为渗透性利尿。球—管平衡•概念：近端小管的重吸收率与肾小球滤过率之间存在着的平衡关系。•重吸收量始终占滤过率的65％～70％。•意义：使终尿量不致因肾小球滤过率的增减而发生大幅度的变动。（二）神经调节•肾交感神经兴奋通过下列作用调节：•激活血管平滑肌上的α肾上腺素能受体—入球动脉和出球小动脉—肾小球有效滤过压下降，肾小球滤过率减少。•通过激活β肾上腺素能受体—肾素—血管紧张素Ⅱ和酫固酮含量增加。•激活α肾上腺素能受体—对NaCl的重吸收增加。•肾副交感神经兴奋具有与以上相反的调节。（三）体液调节•1、抗利尿激素机理：增加远曲小管和集合管上皮对水的通透性，促进水的重吸收，导致尿量减少。调节抗利尿激素的主要因素：血浆晶体渗透压和循环血量。循环血量的改变与尿量的变化循环血量容量感受器刺激迷走神经中枢抑制ADH尿量增加•2、醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的一种类固醇激素，其主要作用促进远曲小管和集合管对Na离子的重吸收，同时促进K离子的排出。循环血容量↓肾动脉压↓致密斑感受器↑肾球旁细胞肾素+入球小动脉牵张感受器↑++肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅲ醛固酮肾上腺皮质球状带保Na、保水、排K+细胞外液量↑血管紧张素的作用血K＋升高血Na＋降低血K+和血Na+浓度K＋升高或Na＋降低醛固酮分泌K＋降低或Na＋升高醛固酮分泌•3、心房钠尿肽•是由心房肌细胞产生的激素。•心房受到牵张刺激时释放。•促进NaCl和水的排出。四、尿液贮存及排放过程一）膀胱和尿道的神经支配•副交感N（骶髄）盆N（兴奋）膀胱逼尿肌收缩尿道内括约肌舒张排尿•交感N(腰髄）腹下N（兴奋）膀胱逼尿肌舒张尿道内括约肌收缩阻止排尿•尿道外括约肌受阴部神经支配排尿反射膀胱内尿量400-500ml刺激膀胱壁感受器盆神经↑脊髓骶段大脑皮层盆神经↑膀胱逼尿肌收缩尿道外括约肌舒张尿意＋/－阴部神经↓腹下神经↓尿排出体外尿道内括约肌舒张