西内考试题

1，胰岛素使用适应征:1型糖尿病2型糖尿病口服药失效(除外不配合,自我关怀差或仅有失效历史)急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等)2，乙肝抗病毒治疗的一般适应证一般适应证包括：(1)HBeAg阳性者，HBVDNA≥105拷贝/ml(相当于20000IU/mL);HBeAg阴性者，HBVDNA≥104拷贝/ml(相当于2000IU/mL)；(2)ALT≥2×ULN;如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应2×ULN；(3)ALT2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。3，介入治疗指征2009中国经皮冠脉介入治疗指南1.慢性稳定性冠心病：PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。2.非ST段抬高ACS：这些患者PCI的指征是建立在危险分层的基础上（常用的有TIMI危险积分和GRACE预测积分），危险度越高的患者越应尽早行PCI。急性STEMI：循证医学证据表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率。合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治疗的关键。,4，幽门螺杆菌根除治疗推荐根除方案:推荐铋剂+质子泵抑制剂（PPI）+2种抗菌药物组成的四联疗法。抗菌药物组成方案有4种：①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。对青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案：①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉素+呋喃唑酮；③四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素+甲硝唑。2.治疗疗程：10或14天。鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10或14天，放弃7天方案。5，根除Hp治疗适应证年龄小于45岁，且无报警症状（消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、腹部包块等）者，支持根除HP。大于45岁或有报警症状者不支持，应先胃镜检查。6，房颤的主要危害1、血栓栓塞：卒中占80％，外周血栓栓塞占20%2、心功能下降由于失去心房辅助泵功能，使EF下降。3、心动过速性心肌病长期的快速心室反应所致，以心室扩大、心功能降低为特征，具有可逆性。4、房颤本身引起的临床症状7，房颤治疗原则①纠正诱因与治疗基础疾病②预防血栓栓塞第一③控制心室率④恢复窦性心律⑤上游治疗,8，心脏CHA2DS2-VASc评分2010ESC指南C——congestiveheartfailure心衰1分H——hypertension高血压1分A2——age年龄≥75岁2分D——diabetes糖尿病1分S2——stroke脑卒中2分V——vasculardisease血管疾病1分A——age年龄65-74岁1分Sc——sexcategory（female）女性1分,CHA2DS2-VASc评分=0可应用阿司匹林或不抗栓。CHA2DS2-VASc评分=1可应用华法林或阿司匹林。CHA2DS2-VASc评分≥2应用华法林9，血运重治疗-建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI）侵入性策略（冠脉造影/PCI）1.高危患者：目前，对高危NSTE-ACS患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗（Ⅰ，A）。这些患者有血清cTn或心电图ST-T波变化，其次为糖尿病、肾功能不全（eGFR＜60ml/（min・1.73m2）、心功能减退（LVEF＜40%）、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分（表3）。根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C）。对GRACE积分＞140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（＜24h）侵入性策略（Ⅰ，A）。10,长QT引起的扭转性室速的处理停用一切可以引起QT的药物：病史，医嘱—穷追不舍静脉补镁：若以造成心脏骤停，1—2gMagSO4用5%GS10ml稀释之后快速静注。以后2g/100—250ml液体静注，以后持续滴注。静脉补钾，最好补到4.5—5.0心动过缓者可使用临时起搏器（起搏频率超过90/min）等待起搏时可以用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素。胺碘酮等药物禁用。11，胺碘酮在室性心律失常中的用法心肺复苏（VF/无脉VT）血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150（300）mg/次速度快速缓慢（≧10min）静脉维持循环未恢复不需要维持常需维持12，老年人肺炎临床表现•1.老年人肺炎临床表现常不典型：如起病隐匿，常无咳嗽咯痰、发热、胸痛等症状，伴有COPD者，肺部感染初发症状易被忽视。常由感冒、受凉、劳累诱发，先有发热、鼻塞、咽痛，随后出现咳嗽、咯黄色粘液痰或者由原来的白色粘液痰转成脓痰，偶尔可见到铁锈色痰。炎症波及胸膜引起胸痛。•老年肺部感染常以消化道、心血管、神经精神症状甚至原有疾病恶化为首发表现。•高龄患者常以“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”等五联征方式起病。•即使是肺炎链球菌肺炎也很少有典型的寒战、高热、铁锈色痰和大片肺实变体征。•较常见呼吸频率增加，呼吸急促或呼吸困难。•另外老年人肺炎也可表现为原有疾病恶化，如充血性心力衰竭加重等，它可能是部分老年人肺炎的早期表现。•全身中毒症状则较常见并可早期出现，•表现为：精神萎靡，乏力，纳差、恶心呕吐，心率增快、心律失常，谵妄、意识模糊，重者血压下降，昏迷。13，老年人肺炎的治疗•老年人肺炎的治疗比较困难，当病情复杂或者出现下列表现时，应该收入住院治疗：①意识障碍；•②发绀；•③呼吸急促（呼吸＞30次/min），心动•过速（心率＞140/min）；•④收缩压＜90mmHg（12.00kPa）或者舒张压＜60mmHg（8.00kPa）。1.抗生素治疗•没有病原学结果时，经验性抗菌治疗是治疗成败的关键。抗生素的选择须据病情，用药个体化，应早期（8小时内）、足量、联合、规范用药。•广谱抗生素优于窄谱.•第三、四代头孢菌素优于第二代和氟喹诺酮类，此类药物对肝肾低毒性，应作为首程用药的理想选择。•加B-内酰胺酶抑制剂的合成青霉素抗生素的疗效，不亚于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类，且肾毒性低，价格低廉，无青霉素过敏史者为首选经验性用药。单药效果不理想时，可联合用药。•吸入性肺炎多有厌氧菌感染，要使用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。（1）社区获得性肺炎：应选择对肺炎球菌和流感嗜血杆菌疗效好的药物，如阿莫西林/克拉维酸或第二代头孢菌素。不合并其他疾病的老年人可单用一种抗生素。•怀疑有军团菌和支原体感染，应该同时使用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素等。•对合并有其他严重疾病的老年人肺炎，联合使用针对革兰阴性菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌的抗生素对控制感染更有效。•严重的革兰阴性杆菌引起的感染，铜绿假单胞菌肺炎需要联合使用两种有效的抗生素。•另外，误吸容易肺部厌氧菌感染，因此当患者误吸时，还应加用甲硝唑或者替硝唑、奥硝唑。治疗过程中一旦有细菌学检查资料，就应该结合前期治疗效果对使用的抗生素做相应的调整；如果治疗效果好，及时细菌学不敏感也不应该随便挑换抗生素。（2）医院获得性肺炎：•二、三代头孢菌素对多数非铜绿假单胞革兰阴性菌和流感嗜血杆菌有效，但近年来细菌耐药现象越来越严重，往往需要选用加酶抑制剂的抗生素以提高疗效；万古霉素对于金黄色葡萄球菌引起的感染效果仍然良好；•铜绿假单胞菌感染可选择三代头孢菌素如头孢他啶或者四代头孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦，最好两药联合使用。医院内革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌引起的重症感染，则需选用碳青霉烯类抗生素治疗。老年人肺炎的治疗主张静脉给药。“升阶梯式”方案：平时健康状态较好的老年人，在没有严重的慢性疾病和重要脏器功能不全时，按由窄谱到广谱的原则；“降阶梯式”方案：一步到位、重拳出击，即起始使用最佳广谱抗生素，严重肺部感染、医院内获得性感染、合并有多种疾病或高龄患者须遵循如炭青霉烯类或（和）糖肽类抗生素，或联合用药；兼顾抗厌氧菌、抗真菌，并采取增强免疫能力的措施。在治疗过程中，若痰不易咯出，痰粘稠拉长丝，发热，治疗无效时应考虑真菌感染，及时送痰培养检测，应用抗真菌药物。•高龄老人遵循“早期足量，强效广谱，安全低毒”原则。治疗前应留病原菌标本，待培养、敏结果出来后，再换用针对性强的窄谱抗生素，以降阶梯处理。老年人肺炎吸收缓慢，常在2~8周吸收，长者可达12周。2.需重视全身综合性治疗和护理：•①加强解痉、平喘、化痰治疗，必要时用激素；呼吸困难者吸氧；高热予物理降温，严禁使用阿司匹林类退热药。•②补充营养和水分：给与高蛋白、高维生素饮食，糖以及其他营养物质、微量元素，不易油腻食物，多饮水，以利湿化痰液；•③定时翻身叩背促进痰液排出；痰液粘稠而不易排出者湿化呼吸道，可用氨溴索等雾化吸入；排痰困难的可行机械吸痰；•④基础疾病的治疗；重症感染可静脉输注免疫球蛋白。•⑤避免强效镇咳剂、麻醉剂、大剂量镇静剂的应用，以避免呼吸中枢、咳嗽中枢的抑制；•⑥注意电解质及酸碱失衡，必要时给与机械通气；•⑦进食或鼻饲取坐位、半卧位。减少咽部刺激，防止误吸。如发生以下情况，应收入呼吸重症监护病房（RICU）：（1）极度衰弱，无力咳痰，需气管插管者；（2）严重呼吸衰竭，需机械通气者；（3）合并严重心律失常、心衰、急性肺水肿或感染性休克；（4）严重意识障碍或昏迷；（5）合并消化道大出血；（6）肾功能衰竭或多脏器功能衰竭。总之，当出现严重的并发症和中毒症状，需要严密监护和加强治疗时，应适时住入RICU。14，患者,男性,50岁,有长期吸烟史,因反复咳嗽,咳痰10余年,加重伴明显消瘦半月，咯血2天入院.诊断思路?应进一步行何检查?治疗原则是?㈠诊断依据(1)高危人群有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。(2)症状①咳嗽伴痰中带血的病人，应高度怀疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌的常见症状，其中刺激性咳嗽是最常见的症状，痰中带血是对诊断最有意义的症状。②年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰中带血、发热等，经对症治疗两周以上不愈，应进一步检查。（3）体征①多数肺癌病人无明显相关阳性体征。②病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查或胸部CT检查。③临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部转移的可能。④临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状（如上肢发麻）和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。㈡辅助检查（1）血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。（2）肿瘤标志物检查：a)CEA：30%～70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。b)NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，对小细胞肺癌的敏感性为40-70%，特异性为65-80%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。c)CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的标志物之一，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，特异