西医儿科学重点

1.新生儿窒息是指婴儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。临床表现：①胎儿宫内窒息②新生儿窒息Apgar评分内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反的反应、肌张力和呼吸五项指标；每项0～2分，总共10分。分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。以往把Apgar评分作为判断窒息的标准，即8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。体征评分标准012（评分1分钟5分钟）①皮肤颜色青紫或苍白，身体红四肢青紫，全身红②心率（次/分）无，＜100，＞100③弹足底或插鼻管反应无反应，有些动作，如皱眉，哭，喷嚏④肌张力松弛，四肢略屈曲，四肢活动⑤呼吸无。慢不规则。正常，哭声响唯一能通过胎盘的抗体IgG2.体格生长常用指标：体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。正常儿童体重、身高估计公式：①体重：12个月10kg1～12岁年龄（岁）×2+8②身高：12个月75cm2～12岁年龄（岁）×7+75出生时头围相对大，平均32～34cm,1岁时头围约为46cm；生后第2年头围增长减慢，约为2cm；2岁时头围约48cm；2～15岁头围仅增加6～7cm.3.腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。4.法洛四联症：①右心室流出道梗阻②室间隔缺损③主动脉骑跨④右心室肥厚5.肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。并发症：①感染②电解质紊乱和低血容量③血栓形成④急性肾衰竭⑤肾小管功能障碍6.呼吸窘迫综合征：是由于肺表面活性物质缺乏所致，为生后必究出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征。7．支气管哮喘，简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。8.后囟约6~8周龄闭合，前囟1~1.5岁闭合。9.维生素D的功能：①促小肠粘膜细胞增加对钙、磷的吸收。②增强肾近曲小管对钙、磷的重吸收③对骨骼钙的动员10.人乳的特点：（1）营养丰富（2）生物作用：①缓冲力小②含不可替代的免疫成分③生长调节因子（3）其他11.惊厥特征1．惊厥是儿科临床常见急症。儿童期发生率约为4%～6%，较成人高10～15倍。年龄愈小发生率愈高。2．易有频繁或严重发作，甚至惊厥持续状态。3．新生儿及婴儿常有不典型惊厥发作，如表现为面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛，或表现为突发瞪眼、咀嚼、流涎、呼吸暂停、青紫等不显性发作（subtleseizures）。4．引起惊厥的病因众多复杂。惊厥病因1．感染性病因：颅内感染、颅外感染（热性惊厥、感染中毒性脑病）2．非感染性病因：颅内疾病（颅脑损伤与出血、先天发育畸形、颅内占位性病变），颅外（全身性）疾病（缺氧缺血性脑病、代谢性疾病）热性惊厥是小儿时期最常见的惊厥性疾病，儿童期患病率2%～5%，首次发作年龄多于生后3个月至5岁间，平均18～22个月。绝大多数5岁后不再发作。患儿常有热性惊厥家族史，起病早，体温在38°以上突发，不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥。热性惊厥机制未成熟脑、发热、遗传易感性单纯性热性惊厥复杂性热性惊厥1发病率在热性惊厥中约占80%/在热性惊厥中约占20%2惊厥发作形式全身性发作/局限性或不对称3惊厥持续时间短暂发作，大多数在5～10分钟内/长时间发作，≥15分钟4惊厥发作次数一次热程中仅有1～2次发作24小时内反复多次发作5热性惊厥复发总次数≤4次/≥5次12肺炎病因分类（1）病毒性肺炎（2）细菌性肺炎（3）支原体肺炎（4）衣原体肺炎（5）原虫性肺炎（6）真菌性肺炎（7）非感染病因引起的肺炎支气管肺炎病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围组织蔓延，呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张。不同的病原造成的肺炎病理改变亦有不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。支气管肺炎临床表现2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。支气管肺炎辅助检查1．外周血检查（1）白细胞检查（2）C反应蛋白（CRP）2．病原学检查（1）细菌学检查1）细菌培养和涂片2）其他检查：已用于临床的有对流免疫电泳法测定肺炎球菌多糖抗原和葡萄球菌磷壁酸抗体（滴度≥1：4为阳性，特异性高，准确率为94.6％）。试管凝集试验对军团菌的诊断为目前首选的简易方法，双份血清抗体滴度≥4倍升高或单份血清抗体滴度≥1：320为阳性。鲎珠溶解物试验用于检测革兰阴性菌内毒素。（2）病毒学检查1）病毒分离和血清学试验2）快速诊断（3）其他病原学检查1）肺炎支原体2）衣原体3．X线检查支气管肺炎抗感染治疗（1）抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。1）原则：①根据病原菌选用敏感药物：在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。重者患儿宜静脉联合用药。2）根据不同病原选择抗生素：①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等；②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）首选替卡西林加克拉维酸；⑤卡他莫拉菌：首选阿莫西林加克拉维酸；⑥肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。3）用药时间：一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。（1）肺炎合并心力衰竭的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物。①利尿：可用呋塞米、依他尼酸，剂量为1mg/（kg·次），稀释成2mg/ml，静注或加滴壶中静点；亦可口服呋塞米、依他尼酸或双氢克尿噻等。②强心药：可使用地高辛或毛花苷丙静脉注射。③血管活性药物：常用酚妥拉明0.5～1.0mg/（kg·次），最大剂量不超过10mg/次，肌注或静注，必要时隔1～4小时重复使用；亦可用巯甲丙脯酸和硝普钠。13.先天性心脏病病因宫内感染14.液体疗法补充累积损失量根据脱水程度及性质补充：即轻度脱水约30～50ml/kg（体重）；中度为50～100ml/kg；重度为100～120ml/kg。通常对低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补1/3～1/5张含钠液，如临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。补液的速度取决于脱水程度，原则上应先快后慢。对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等渗含钠液（生理盐水或2：1液）按20ml/kg于30分钟～1小时输入。其余累积损失量补充常在8～12h内完成。在循环改善出现排尿后应及时补钾。酸碱平衡紊乱及其它电解质异常的纠正见本节（酸碱平衡紊乱）。对于高渗性脱水，需缓慢纠正高钠血症（每24小时血钠下降l0mmol/L），也可在数天内纠正。有时需用张力较高甚至等张液体，以防血钠迅速下降出现脑水肿。15.生理性贫血婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2～3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.0×1012/L、血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血16.腹泻分类连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻，病程2周～2个月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻或难治性腹泻。17.急性肾小球肾炎水肿：70％的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。18.辅助食品引入原则：从少到多。从一种到多种，从细到粗，从软到硬，注意进食技能培养19.咳嗽变异型哮喘标准：1）持续咳嗽1个月,常在夜间和（或）清晨发作，以干咳为主。运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。3）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断。4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。5）支气管激发试验阳性和或PEF每日变异率（连续监测1-2周）≥20%20.新生儿颅内出血病因早产、缺血缺氧、外伤、其他21急性风湿热发生前1～6周有链球菌咽峡炎病史。临床主要表现为心脏炎、游走性多发性关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。(1)．一般表现急性起病者发热在38～40℃间，无一定热型，1～2周后转为低热。隐匿起病者仅为低热或无发热。其他表现有精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。(2)．心脏炎，是风湿热唯一的持续性器官损害。初次发作时以心肌炎和心内膜炎最多见，同时累及心肌、心内膜和心包膜者，称为全心炎。(3)关节炎典型病例为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。表现为关节红、肿、热、痛，活动受限(4)．舞蹈病。(5)．皮肤症状---:环形红斑，皮下小结.22低钾血症的治疗：低钾的治疗主要为补钾。一般每天可给钾3mmol/kg，严重低钾者可给4～6mmol/kg。补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾更安全。应积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。静脉补钾时应精确计算补充的速度与浓度。因细胞对钾的恢复速率有一定的限制，即使在严重低钾病人快速补钾也有潜在危险，包括引起致死性的心律失常。肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾。在补钾时应多次监测血清钾水平，有条件者给予心电监护。一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol/kg，浓度小于40mmol/L（0.3％）。当低钾伴有碱中毒时，常伴有低血氯，故采用氯化钾液补充可能是最佳策略。23．急性肾小球肾炎的严重表现（1）严重循环充血：常发生在起病1周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。（2）高血压脑病：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。（3）急性肾功能不全：常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，不超过10天。24.营养性维生素D缺乏是引起佝偻病的最主要原因，是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱、生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全。【营养性维生素D缺乏性佝偻病的病因：围生期维生素D不足；日照不足；生长速度快，需要增加；食物中补充维生素D不足，疾病影响。】25洋地黄类药物迄今为止洋地黄仍是儿科临床上广泛使用的强心药物之一。除正性肌力作用外，洋地黄还具有负性传导、负性心率等作用。【用法】洋地黄对左心瓣膜反流、心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭均有效。尤其是合并心率增快、房扑、房颤者更有效。而对贫血、心肌炎引起者疗效较差。小儿时期常用的洋地黄制剂为地高辛，可口服和静脉注射，作用时间较快，排泄亦较迅