西医妇科学1

1外生殖器包括阴阜大阴唇小阴唇阴蒂阴道前庭阴道前庭为两小阴唇之间的裂隙。其前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，前方有尿道外口，后方有阴道口，阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称舟状窝(又称阴道前庭窝)。此窝经产妇受分娩影响不复见。在此裂隙内尚有以下各部：1．前庭球：又称球海绵体，位于前庭两侧，由有勃起性的静脉丛构成。其前部与阴蒂相接，后部与前庭大腺相邻，浅层为球海绵体肌覆盖。2．前庭大腺：又称巴多林腺，位于大阴唇后部，亦为球海绵体肌所覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长(1—2cm)，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黄白色牯液起润滑作用。正常情况检查时不能触及此腺。若因感染腺管口闭塞，形成前庭大腺脓肿。若仅腺管开口闭塞使分泌物集聚，形成前庭大腺囊肿．则两者均能看到或触及。内生殖器位于真骨盆内、包括阴道、子宫、输卵管和卵巢阴道为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。．位置和形态位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道。前壁长7，9cm．与膀胱和尿道相邻，后壁长10一12cm，与直肠贴近。上端包围宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆(阴道穹)。女性内生殖器置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最漏，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。宫腔：为上宽下窄的三角形。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，在非孕期长约lena，其上端因解剖上较狭窄，又称解剖学内口；其下端因牯膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，叉称组织学内口。宫颈内腔呈梭形称宫颈管，成年妇女长约2．5—30cm，其下端称宫颈外口，宫颈下端伸人阴道内的部分称宫颈阴道部；在阴道以上的部分称宫颈阴道上部。未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇的宫颈外口受分娩影响形成大小不等的横裂，而分为前唇和后唇。宫颈位置子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用子宫韧带共有4对(1)圆韧带：呈圆索形得名，长12一14cm，由结缔组织与平精肌组成。起于子宫双角的前面、输卵管近靖的下方，然后向前下方伸展达两便I骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。圆韧带肌纤维与子宫肌纤维连接。表面为子宫各韧带(前面观)韧带前叶的腹膜层覆盖。有使官底保持前倾位置的作用。(2)阔韧带：覆盖在于宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达到骨盆壁，形成一对双层腹膜皱襞。阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2／3部包围输卵管(伞部无腹膜遮盖)，外1／3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿过。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阀韧带称输卵管系膜，其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内倜与官角之间的阀韧带稍增厚称卵巢固有韧带或卵巢韧带。在宫体两侧的阍韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。(3)主韧带：在阔韧带的下部，横行于宫颈两懊I和骨盆懂l壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，又称宫颈横韧带，起固定宫颈位置的作用，为保持子宫不致向下脱垂的主要结构。(4)宫骶韧带：从宫颈后面的上侧方(相当于组织学内口水平)，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织．外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向2后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。若上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常．形成不同程度的子宫脱垂。输卵管根据输卵管的形态由内向外可分为4部分：①间质部：为通人子宫壁内的部分，狭窄而短。长1cm；②峡部：在间质部外侧，管腔较窄，长2-3cm；③壶腹部：在峡部外侧，管腔较宽大，长5—8cm；④伞部：为输卵营的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有许多须状组织。伞的长度不一，多为1。15Ⅲl，有“抬卵”作用。输卵管为卵于与精子相遇的场所，也是向宫腔运送受精卵的管道。成年妇女的卵巢约4cm×3cm×lcm大，重5一6g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。有生殖和内分泌的作用1．骨盆的骨骼骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融舍而成；骶骨由5—6块骶椎合成，呈楔（三角）形、其上缘明显向前突出称为骶岬是骨盆内测量对角径的重要据点；尾骨由4—5块尾椎合成。、骨盆的韧带骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带。一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。2坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到，在分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。女性从新生儿到衰老是渐进的生理过程，也是下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。妇女一生根据其生理特点可按年龄划分为胎儿期，新生儿期，儿童期，青春期，性成熟期，绝经过度期，和绝经后期青春期世界卫生组织(WHO)规定青春期为10～19岁这一时期的生理特点全身发育此时期身高迅速增长，体型渐达成人女型。第一性征由于下丘脑与垂体促性腺激素分泌量增加及作用加强，使卵巢发育与性激素分泌逐渐增加，内、外生殖器进一步发育。第二性征：除生殖器官以外，还有其他女性特有的征象月经来潮是青春期开始的一个重要标志。青春期激素水平的变化青春期开始雌激素水平虽达到一定高度．但尚不足以引起黄体生成激素的高峰，故月经周期尚不规律且多为无排卵性。青春早期各激素水平开始有规律性波动，直到雌激素水平达到一定高度而下降时，引起子宫撤退性出血即月经初潮。1．绝经前期此期卵巢内卵泡数明显减少且易发生卵泡发育不全．多数妇女在绝经前月经周期不规律，常为无排卵性月经。2、绝经自然绝经通常是指女性生命中最后一次月经，卵巢内卵泡自然耗竭，或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应。据全国协作组资料，我国妇女的绝经平均年龄为495岁，80％在44—54岁之间。如40岁以前绝经称卵巢功能早衰。3．绝经后期卵巢进一步萎缩，其内分泌功能渐消退。生殖器官萎缩。绝经前期由于卵巢功能逐渐衰退，卵巢激素缺乏，使围绝经期妇女出现一些血管运动障碍和神经精神障碍的症状。血管运动障碍可表现为潮热和出汗；神经精神障碍可表现为情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁、失眠和头痛等。绝经周期症状卵巢是女性生殖内分泌腺，有两种主要功能：一为产生卵子并排卵；另一为合成并分泌甾体激素和多肚激素。3从青春期开始到绝经前，卵巢在形态上、功能上发生周期性变化，称卵巢周期。)排卵前卵泡：在卵泡发育的最后阶段，大多数窦状卵泡发生退化。此时成熟卵泡体积显著增大，直径可达10—20nml，卵泡液急骤增加，卵泡腔增大．卵泡移行向卵巢表面突出。其结构从外向内依次为：1)卵泡外膜：为致密的卵巢间质组织，与卵巢间质无明显界限。2)卵泡内膜：血管丰富，细胞呈多边形，较颗粒细胞大，这种细胞亦从卵巢皮质层间质细胞衍化而来。3)颗粒细胞：无血管存在，其营养来自外围的卵泡内膜，细胞呈立方形。在颗粒细胞层与卵泡内膜层间有一基底膜。4)卵泡腔：增大，腔内充满大量清澈的卵泡液。5)卵丘：突出于卵泡腔，卵细胞深藏其中，形成卵丘。6)放射冠：直接围绕卵细胞的一层颗粒细胞，呈放射状排列而得名。在放射冠与卵细胞之间还有一层很薄的透明膜，称透明带。自月经第一日起至卵泡发育成熟称为卵泡期一般需要10到14天排卵多发生在下次月经来潮前的14天左右(1)雌激素：在卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，随着卵泡渐趋成熟，雌激素分泌也逐渐增加，于排卵前形成一高峰，排卵后分泌稍减少，约在排卵后7—8日黄体成熟时，形成又一高峰，但第二高峰较平坦，峰的均值低于第一高峰。黄体萎缩时，雌激素水平急骤下降．在月经前迭最低水平。孕激素：于排卵后孕激素分泌量开始增加，在排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时回复到排卵前水平。下丘脑-垂体-卵巢轴(HIDA)是一个完整而协调的神经内分泌系统，它的每个环节均有其独特的神经内分泌功能．并且互相调节、互相影响。它的主要生理功能是控制女性发育、正常月经和性功能．因此又称性腺轴。此外，它还参与机体内环境和物质代谢的调节下丘脑促性腺激素释放激素CGn—RH)调节垂体促性腺激素的合成和分泌。垂体能分泌催乳激素(PRI)及促性腺激素（包括卵泡刺激素FSH和黄体生成素LH）卵泡刺激素FSH是卵泡发育必须得激素，其主要生理作用是1、直接促进窦前卵泡及窦状卵泡的生长和发育2、激活颗粒细胞芳香化酶，促进雌二醇的合成与分泌3、调节优势卵泡的选择和非优势卵泡的闭锁4、在卵泡期晚期与雌激素协同，诱导颗粒细胞生成LH受体伟排卵及黄素化提供准备。排卵后卵巢形成黄体，分泌雌激素和孕激素子宫内膜的周期性变化可从组织学与生物化学两方面来观察其组织形态的周期性改变可分为3期：(1)增生期：在卵巢周期的卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态称增生期。增生期又分早、中、晚期3期。I)增生期早期：在月经周期第5～7日。内膜的增生与修复在月经期即已开始。此期内膜较薄，仅1～2mm。腺上皮细胞呈立方形或低柱状。间质较致密，细胞呈星形。间质中的小动脉较直，其壁薄。2)增生期中期：在月经周期第8～10日。此期特征是间质水肿明显；腺体数增多、增长，呈弯曲形；腺上皮细胞表现增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂相。3)增生期晚期：在月经周期第11-14日。此期内膜增厚至2一：3roan，表面高低不平．略呈波浪形。上皮细胞呈高柱状，腺上皮仍继续生长，核分裂相增多，腺体更长，形成弯曲状。间质细胞呈星状，并相互结合成网状；组织内水肿明显，小动脉略呈弯曲状，管腔4增大。(2)分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下．使子宫内膜呈分泌反应称分泌期。分泌期也分早、中、晚期3期。1)分泌期早期：在月经周期第15-19日。此期内膜腺体更长，屈曲更明显。腺上皮细胞的核下开始出现古糖原的小泡，间质水肿，螺旋小动脉继续增生。2)分泌期中期：在月经周期第20-23日。内膜较前更厚并呈锯齿状。腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破碎，细胞内的糖原溢人腺体称顶浆分泌。此期间质更加水肿、琉松，螺旋小动脉增生、卷曲。3)分泌期晚期：在月经周期第24—28日。此期为月经来潮前期。子宫内膜厚达lOtu~并呈海绵状。内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松、水肿．表面上皮细胞下的间质分化为肥大的蜕膜样细胞。此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜厚度，也更弯曲，血管管腔也扩张。(3)月经期：在月经周期第1—4日。此时雌、孕激素水平下降，使内膜中前列腺素的合成活化。前列腺素能刺激子宫肌层收缩而引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少。受损缺血的坏死组织面积渐扩大。组织变性、坏死．血管壁通遗性增加．使血管破裂导致内膜底部血肿形成，促使组织坏死剥脱。变性、坏死的内膜与血液相混而排出．形成月经血。。雌激素的生理作用(1)促使子宫发育，引起肌细胞的增生和肥大，使肌层变厚．血运增加，并使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对缩官素的敏感性。(2)使子宫内膜增生。(3)使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉成丝状。(4)促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅。(5)使阴道上皮细胞增生和角化，使粘膜变厚并增加细胞内糖原含量，增强局部的抵抗力；使阴唇发育、丰满。(6)使乳腺腺管增生．乳头、乳晕着色。促进其他第二性征的发育。(7)雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的，从原始卵泡发育到成熟卵泡，均起一定的作用；有助于卵巢积储胆固醇。(8)雌激素通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌。(9)促进钠与水的潴留；在脂肪代谢方面．总胆固醇有下降趋势，使}脂蛋白减少。降低胆固醇与磷脂的比例，减少胆圃醇在动脉管壁的沉积，有利于防止冠状动脉硬化。(10)足够量的雌激素存在时，钙盐及磷盐方能在骨质中沉积，以维持正常骨质。青春期在雌激素影响下可使骨骺闭合；绝经期后由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。雌激素与甲状旁腺隶共同作用维持血中钙磷平衡。孕激素的生理作用(1)影响子宫平滑肌细胞膜的通透性，使细胞内钾离