败血症五年制医学本科传染病学.

败血症septicemia重庆医科大学第五临床学院感染病教研室田文广•败血症（Septicemia）是指病原菌侵入血液生长繁殖并产生毒素及代谢产物所引起严重毒血症的全身性感染综合征。临床表现寒战、高热、气促、心动过速、皮疹和神志改变等，严重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。2•菌血症（bacteremia)是指细菌在血液里暂时出现的现象，无明显毒血症表现。•脓毒血症（pyemia）细菌栓子随血流可出现迁徙性炎症，如全身多处脓肿形成称为脓毒血症。•复数菌败血症：是指同一血培养中检出≥2个致病菌；或在72小时内从同一病人取得的不同血培养中检出≥2个致病菌。3•全身炎症反应综合征（SIRS）是指人体对各种损害因素所引起的全身过度炎症反应。临床符合以下≥2点：(1).T38℃或36℃(2).P90次/分(3).R20次/分或PCO24.3kPa(32mmHg)(4).WBC12×109/L或不成熟细胞10%4•严重败血症：伴有动脉低血压和因灌流减少（感染性休克）引起一个或一个以上器官衰竭者。•社区获得性血流感染（community-acquiredBSI）•医院内血流感染（nosocomialBSI）•导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBI）5病原学革兰阳性球菌葡萄球菌：金葡菌最常见。MRSA，MRSE，CNS，VRSA链球菌：肺炎链球可引起免疫缺陷、老年人和婴幼儿败血症，PRSP。肠球菌：有增多趋势，耐药性强，VRE。病原学革兰阴性菌大肠杆菌：相对减少克雷伯菌属：免疫功能受损时易感染此菌。不动杆菌：多发生在动静脉留置导管、气管切开等。假单胞菌：多发生在化疗后、白细胞减少者、大面积烧伤、气管切开、静脉导管等。病原学•近年产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）克雷伯菌，多重耐药的铜绿假单胞菌，产气杆菌，阴沟肠杆菌，溶血/鲍曼不动杆菌等有增多趋势。•嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌等败血症真菌：白念珠菌较多见，曲霉菌、隐球菌等；厌氧菌：占败血症的5%-7%，以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属、消化链球菌。其他：条件致病菌（单核细胞增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌、分枝杆菌等）9金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌化脓链球菌表皮葡萄球菌属肺炎链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌肠球菌肠球菌其他肠杆菌科菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌沙门菌属不动杆菌变形杆菌脆弱类杆菌流感嗜血杆菌真菌10一、人体因素1、局部屏障受损2、各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少3、医源性因素(1)大量应用肾上腺皮质激素(2)广谱抗生素(3)放射性治疗(4)使用细胞毒类药物(5)各种大手术(6)各种侵入性的操作。4、严重的原发病11静脉导管留置：葡萄球菌（院内感染占重要地位）静脉导管留置和辅助呼吸器：不动杆菌、沙雷菌属等G-菌常见诱因之一。留置导尿管：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。肾上腺素和广谱抗菌药物：真菌重要诱因。12二、细菌因素1、金葡菌:产生外毒素和多种酶。血浆凝固酶、α溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素、红疹毒素等。其中肠毒素F与TSS的发生有关。2、G-菌：产生内毒素。致热反应和血管舒缩功能紊乱，引起微循环障碍及DIC。可诱导单核一巨噬细胞产生大量炎症介质，可损伤心肌和血管内皮细胞，同时激活Ⅻ凝血因子，促进血管内凝血引起DIC，加重微循环障碍。133、铜绿假单胞菌：产生多种致病物质，如蛋白酶、杀白细胞素、外毒素A可引起组织坏死。4、链球菌：荚膜，产生溶血毒素，以溶解RBC，破坏及杀死中性粒细胞。神经氨酸酶，能分解细胞表面的粘蛋白，使之易于受感染。5、肺炎克雷伯菌：荚膜拮抗吞噬。14细菌毒素：可导致重要脏器组织细胞变性、坏死和脂肪变性；还可损伤毛细血管，导致皮肤出现瘀点和皮疹。细菌：迁徙性脓肿。单核-吞噬细胞增生：肝、脾、淋巴结肿大。真菌败血症病理特征：散布在正常组织中仅在显微镜下才能见到的细小脓肿。15一、毒血症症状1、发热：急起的寒战、高热、出汗。2、全身不适、头痛、肌肉关节疼痛、纳差、心率呼吸加快等。少数病人有胃肠道症状3、严重者出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、休克、DIC等。16二、皮疹以球菌感染多见。多形性，以瘀点最常见，为数常不多，为一过性。常见于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处。三、关节症状见于G+球菌及产碱杆菌，累及大关节。表现为：大关节红肿、疼痛、活动受限。少数可有关节腔积液、积脓。1718四、肝脾肿大一般呈轻度肿大。五、原发病灶六、迁徙性损害※多见于G+球菌、厌氧菌。※常见于皮下、肺、关节、骨随、心包等。※由细菌栓子播散至身体其他部位而引起。191、易感者：青年男性较多。病前一般情况好。2、入侵途径：皮肤疖痈多见。口腔粘膜、呼吸道入侵见于免疫功能低下者。3、症状：典型。A、急性起病，寒战高热，体温可达39-41℃。B、皮疹：脓疱疹少见，出现具有诊断价值。C、关节症状：明显。204、迁徙性损害：为特征性改变。5、感染性休克、DIC：少见。6、并发症：易并发心内膜炎。※MRSA：与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力，常为院内感染，尤其是免疫缺陷者、大手术后患者及老年人。211、易感者：病前一般情况差，多为院内感染。2、入侵途径：常由内脏炎性病灶入侵。3、症状：A、多为双峰热，相对缓脉，部分体温不升。B、皮疹：铜绿假单胞菌可见中心坏死性皮疹。C、关节症状：5、迁徙性病灶：少见6、感染性休克、DIC：较多见221、易感者：动脉硬化、褥疮感染、新生儿等。2、入侵途径：胃肠道及女性生殖道为主。3、临床特征：(1)高胆红素血症(2)并发血栓性静脉炎、迁徙性脓肿和需氧菌感染(3)易并发肺炎、心内膜炎、休克、DIC等。(4)病变组织有臭分泌物，含有气体，可形成假膜。231、易感者：常发生在免疫功能低下者，及长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、肿瘤化疗、静脉插管（高营养治疗者）、透析治疗者。2、以白念珠菌为常见，多伴有细菌感染3、进展缓慢，症状隐匿4、多为播散性，常累及心内膜、肝脾、肺等。24一、新生儿败血症1、途径：母亲产道、吸入羊水、脐带感染、皮肤感染。2、主要病菌：大肠杆菌、B组溶血性链球菌、金葡菌3、临床表现：食欲减退、呕吐、腹胀、神萎、呼吸困难、黄疸、惊厥等。4、易伴发中枢神经系统感染。25二、老年人败血症1、致病菌：以G-菌多见2、入侵途径：以肺部感染、褥疮感染多见3、易并发心内膜炎三、烧伤后败血症1、入侵途径：烧伤创面2、细菌种类：早期多为单一细菌，晚期多为混合感染。偶有真菌感染。常见致病菌为：金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠杆菌。3、临床表现：较一般败血症重，26四、医院内感染败血症1、易感者：多有严重基础病；部分为医源性感染。2、致病菌种类：大肠杆菌、金葡菌等。3、感染常严重，耐药严重，疗效差。五、其他1、中性粒细胞减少者：WBC减少易发生，WBC减少者T380C以上时应作血培养。并及时予抗菌治疗。2、输液引起的常与液体污染及留置导管有关。27一、血象1、WBC总数↑，10-30×109/L。2、N百分比↑，并出现核左移及中毒颗粒。3、E减少或消失。4、反应差或G-杆菌，WBC不↑或↓，但N↑。28二、病原学检查1、血培养及药物敏感试验①、标本的采集：※在抗菌药物应用前采集。※在寒战高热时采集。※宜反复多次送验，不同部位采集。※量新生儿和婴儿5ml，年长儿及成人10ml。②、已用抗菌药则可加入某些物质破坏某些抗菌药。或用血块培养法。以提高阳性率。③、宜同时真菌及厌氧菌培养（必要时高渗盐水）。292、骨髓培养3、脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点挤液等培养4、色谱法或免疫法、病理组织学检查三、其他检查鲎试验（limuluslyatetest,LLT）检查血清内毒素，有助于G-杆菌败血症诊断、血清学检查、X线检查、超声检查、DIC等。G试验：检测血清真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖有助真菌诊断。301、血或骨髓培养出致病菌可确诊。2、有以下情况者应疑及本病：急性发热病，血WBC或N明显↑，无局限于某一系统的急性感染者。新近皮肤感染、外伤、挤压疮疖史，局部症状加重伴全身中毒症状者。尿路、胆道、呼吸道感染等各种局灶感染，经有效抗菌治疗T未控制。病程中出现皮疹、肝脾大、迁徙性脓肿。严重基础疾病出现发热、BP↓或少尿，原发病解释者。311、变应性亚败血症相同点：发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结及肝脾肿大；WBC及中性粒细胞增多。不同点：(1)一般情况好，毒血症状轻。(2)皮疹短暂，反复出现(3)外周血中WBC及N增多，但E不减少。(4)发热期血沉加快、粘蛋白及β2-微球蛋白升高、C反应蛋白（+）。而血培养（-）。(5)抗菌药物治疗无效，激素治疗有效。322、伤寒：主要与某些G-菌败血症相区别。不同点：(1)伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉(2)中性粒细胞减少(3)细菌培养可资鉴别3、粟粒性结核不同点：(1)有结核病史或结核家族史(2)毒血症状较轻(3)X线胸片可见肺部粟粒性病灶334、恶性组织细胞病不同点：(1)全血细胞减少(2)进行性衰竭(3)肝脾、淋巴结肿大显著(4)骨髓涂片及淋巴结活检可找到异常组织细胞。5、其他：系统性红斑狼疮、风湿病、深部淋巴瘤、病毒性感染等疾病亦须鉴别。34一、抗菌药物的应用1、原则：⑴、一经诊断即给予抗菌药经验治疗。以后再根据培养及药敏结果调整方案。⑵、宜联合、静脉给药，剂量要大，选杀菌剂。降阶梯治疗。⑶、疗程2周左右，或体温下降至正常，临床症状消失后继续用药5-10天。35败血症种类常用药物的剂量（成人）注意事项葡萄球菌败血症甲氧西林敏感株苯唑西林或氯唑西林，2-3g,iv,q6h-q8h；青霉素有过敏史者，可选用头孢唑林，但用药前需作皮试，剂量为2g,iv,q6h-q8h；可联合：庆大霉素，8万U，iv,q8h，或丁胺卡拉霉素，400mg，iv,qd或利福平450mg，po,qd或bid甲氧西林耐药株万古霉素，500mg，iv,q4h或1000mg,iv,q12h,每次至少在1小时以上滴完；磷霉素钠，6-16g/d,iv,分3-4次。*利奈唑胺(zyvox)，600mg,iv,q12h联合方案同上万古霉素日剂量不超过2g,肾受损时,剂量应根据血清中药物浓度加以调整。败血症种类常用药物的剂量（成人）注意事项肠球菌败血症万古霉素敏感株万古霉素耐药株1．粪肠球菌，对链霉素/庆大霉素高耐（MIC500ug/ml）2．屎肠球菌，对青霉素/氨苄西林耐药；对链霉素/庆大霉素高耐氨苄西林，2-3g,iv,q6h；万古霉素，500mg，iv,q4h或1000mg,iv,q12h；替考拉宁12mg/kg/d,q12h或qd氨苄西林，2-3g,iv,q6h.替考拉宁12mg/kg/d,q12h或qd（仅VanB型）利奈唑胺(zyvox)，600mg,iv,q12h屎肠球菌耐药株还可尝试氟喹诺酮类、利福平、氯霉素、多西环素溶血性链球菌败血症青霉素G，1000-2000万U/d,iv,q4h-q6h头孢唑林，2g,iv,q6h-q8h败血症种类常用药物的剂量（成人）注意事项肺炎链球菌败血症对青霉素敏感或耐受（MIC0.1ug/ml,1ug/ml）对青霉素耐药（MIC≥2ug/ml）青霉素G，1000-2000万U/d,iv,q4h-q6h头孢噻肟,2g,iv,q6h-q8h,头孢曲松2g-3g,iv,qd,万古霉素500mg,iv,q4h或1000mg,iv,q12h；（可联合利福平）左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌败血症院外获得性院内感染（ICU）,产ESBLs或/和AmpC酶第三代头孢菌素（头孢噻肟,头孢曲松）头孢吡肟，4-6g/d,iv,q12h；舒普深,4-6g/d,iv,q8h-q12h；泰能，2-3g/d,iv,q12h-q6h;美洛培南，0.5-1g,iv,q6h-q12h.肠杆菌属败血症泰能或美洛培南败血症种类常用药物的剂量（成人）注意事项假单胞菌属败血症头孢他定，环丙沙星与抗假单胞氨基糖苷类联合；头孢他定，4-6g/d,iv,q8h-q12