败血症教案

传染病学教研室编号：课题授课专业：预防医学2013级1/2班人数64授课日期：2015年10月27日及12月22日第7及13教学周星期二第5节授课地点：18319授课内容：败血症诊断学课时目标掌握掌握败血症的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗了解败血症的病原学、发病机理、病理解剖、预后及预防。教学活动课型：理论实验见习其它教学方式：讲授讨论指导示教其它教学资源多媒体模型标本实物示教其它一、概念（5分钟）败血症、菌血症、脓毒血症、全身炎症反应综合征、毒血症二、病原学（5分钟）革兰阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肺炎球菌革兰阴性细菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、变形杆菌、不动杆菌厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化链球菌真菌：白色念珠菌，曲菌、隐球菌其它如致病力较低的条件致病菌，如李斯特菌、分枝杆菌等三、发病机制（15分钟）1.入侵途径与感染的病原菌金葡菌—静脉导管、皮肤软组织、肺部等大肠杆菌—泌尿生殖道、肠道、胆道厌氧菌—盆腔、腹腔真菌—肠道、肺部2.人体因素（1）各种原因引起的中性粒细胞减少或缺乏（2）化疗、放疗、激素的使用（3）侵入性操作及导管留置（4）严重的基础疾病的存在3.细菌的因素（1）革兰阳性球菌：金葡菌—血浆凝固酶、红疹毒素、杀白细胞毒素、肠毒素F—中毒性休克综合征（TSS）（2）革兰阴性细菌—内毒素、酶（3）肺炎杆菌、脆弱类杆菌—荚膜、拮抗吞噬四、临床表现（30分钟）（一）败血症的主要临床表现1、原发炎症2、毒血症状3、皮疹4、关节症状5、肝脾肿大6、迁徙性损害7、感染性休克（二）不同致病菌败血症的临床特点1、金葡菌败血症病前健康，有皮肤化脓病灶，以皮疹及迁徙病灶多见2、革兰阴性杆菌败血症有基础病存在，早期出现休克，白细胞总数增高或正常，但中性粒细胞↑，鲎试验（+）3、厌氧菌败血症有基础病存在，10-40%出现黄疸，易发生迁徒性病灶及血栓性静脉炎，原发病灶为女性生殖道及腹腔4、真菌败血症多为院内感染，免疫功能低下者、疾病晚期及使用激素，广谱抗生素者临床症状多为原发疾病表现所掩盖第1节课完休息5、L型细菌败血症：革兰阳性球菌多见，具有原型细菌感染的特点:反复发热，常用抗菌药物治疗无效或症状好转后又恶化或停用抗生素后又发热，白细胞总数不高，感染慢性化。6、新生儿败血症：多由未愈合的脐带、皮肤粘膜感染处侵入临床表现隐匿，仅半数患者发热，常表现为精神萎糜、拒奶、呕吐、腹泻、烦躁不安、哭声低微、体重不增、黄疸（1/3）及肝脾肿大7、老年人败血症：常发生在肺心病、胆石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基础上，致病菌以革兰阴性杆菌及葡萄球菌多见，临床症状多不典型，热型不规则，易发生休克及多脏器功能损害，预后严重。8、烧伤后败血症：发生几率和程度与创面大小及严重程度呈正比，致病菌：金葡菌、绿脓杆菌等，复数菌感染多见，毒血症症状重，过高热或体温不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性肠麻痹等。9、院内感染败血症：近年来发病率明显增加，严重的基础疾病，部分为医源性感染，致病菌：大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡萄和绿脓杆菌等，病情重，致病菌多有耐药性，治疗效果差。五、实验室检查（10分钟）1、血常规WBC↑/→N↑2、血骨髓病原菌培养及注意事项抗菌药物使用前及寒战、高热时抽血多次，足量。同时做厌氧菌、真菌培养已使用抗生素的患者：|脓液或分泌物的培养3、鲎溶解物试验G－菌败血症为（+）4、细菌涂片六、诊断与鉴别诊断（5分钟）1、临床表现败血症可能—急性发热、WBC↑，无局限某一系统的急性感染高度可能—新近感染病灶、局限性感染经有效抗菌素治疗体温仍未控制诊断基本成立—皮疹，肝脾肿大，迁徙性脓肿确诊—血培养、骨髓培养阳性2、鉴别诊断（部分在伤寒章节中讲述）变应性亚败血症大叶性肺炎七、治疗（20分钟）1、抗生素治疗及常用抗菌药物的特点及应用途径间隔疗程：三周以上，或热退后7-10；有迁徙病灶时，疗程延长，不同的细菌感染疗程不同。剂量：2、非抗生素治疗激素的合理使用等3、支持治疗：★抗菌药物的药物的选择：诊断基本明确，病原菌短期无法查明，可据患者年龄、原发灶性质、机体免疫状况、细菌入侵途径及流行病学资料初步估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物皮肤感染或疖肿挤压史或出现脓疱疹时，应疑金葡菌感染，皮肤创面出现中心坏疽性皮疹，粒细胞减少者要考虑绿脓杆菌败血症金葡菌（MRSA、MRSE）首选万古霉素，表葡菌首选万古霉素，革兰阴性杆菌：头孢三代抗菌素+氨基糖甙类抗菌素等：铜绿假单胞菌：产ESBLs肠杆菌：厌氧菌：克林霉素、灭滴灵、林可霉素，氯林可霉素为首选，真菌首选两性霉素B，其次氟康唑。讲述各代头孢菌菌素的特点及应用讲述碳青霉烯类特点及应用