质子泵抑制剂相关应用指征

质子泵抑制剂应用指征---------范振立质子泵抑制药通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。药物分类：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑，埃索美拉唑。它们的化学结构近似，具有亲脂性，容易穿透细胞壁。因为它们的分子结构中都含有吡啶环而呈碱性，在壁细胞中仅对其分泌小管的酸性环境具有亲和性。使用的适应症：应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zollinger-Ellison综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良。PPIs注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗。PPIs也用于预防误吸。如奥美拉唑也可用于预防全身麻醉时的胃酸误吸，应于手术前夜给予40mg，手术前2～6h再给予40mg。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[1]：⑴高龄（年龄≥65岁）⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等）⑶合并休克或持续低血压⑷严重全身感染⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天⑹重度黄疸⑺合并凝血机制障碍⑻脏器移植术后⑼长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑽1年内有溃疡病史应激性溃疡预防指征：具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：(1)呼吸衰竭(机械通气超过48h)；(2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血史,GCS评分≤10；(3)烧伤面积35%；(4)器官移植,部分肝切除术；(5)多发伤(创伤程度积分≥16);(6)肾功能不全,肝功能衰竭；(7)脊髓损伤。具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：败血症，ICU住院时间1wk，潜血持续天数≥6，应用大剂量皮质激素(剂量相当于250mg/d以上氢化可的松)。应用大剂量皮质激素(剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或强的松62.5mg以上)合并败血症或ICU住院时间1周、潜血持续天数≥6天以上是抑酸剂预防用药的指征。下列情况为不适宜运用PPIs预防应激性溃疡情况[2]：1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。(胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外)例如：慢性溃疡修复术、胫腓骨骨折切开复位内固定术、左锁骨骨折切复内固定术、肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术、跟骨骨折切复内固定+跟腱修复术等骨科手术/甲状腺手术术后预防性使用注射用质子泵抑制剂，亦无明确指征。2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内Ph值）。3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。预防应激性溃疡指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。6、脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用注射用质子泵抑制剂欠合理。7、质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。①、NCCN止吐临床实践指南(2009年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。②、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。③、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。④、化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。8、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，使用注射用质子泵抑制剂，用药起点高。参考资料：[1]中华医学杂志编辑委员会，应激性溃疡防治建议，中华医学杂志，2002，82（14）：1000-1001[2]黄春兰、张国兵、姜赛平、李菌.我院住院患者注射用质子泵抑制剂使用情况调查及不合理用药分析。药物与临床[J].2010,7(22):42-44PS.应激性溃疡防治建议中华医学杂志编辑委员会，应激性溃疡防治建议，中华医学杂志，2002，82（14）：1000-1001一、定义应激性溃疡(stressulcer,SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。二、应激性溃疡发生的病因（应激源）多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有:1.重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）2.严重烧伤（又称Curling溃疡）3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后4.全身严重感染5.多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF)6.休克、心、肺、脑复苏术后7.心脑血管意外8.严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等三、应激性溃疡发病机制胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理1.胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。2.胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。3.神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。四、应激性溃疡的临床表现1.临床特征:（1）原发病越重,(SU)的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。（2）无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。（3）SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。（4）SU的发生大多集中在原发疾病产生的3～5天内，少数可延至2周。2.激性溃疡的内镜特点：（1）病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。（2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。五、应激性溃疡的诊断方法有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。六、应激性溃疡的预防应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。1.下列情况列为应激性溃疡（SU）的高危人群：（1）高龄（年龄≥65岁）；（2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）；（3）合并休克或持续低血压；（4）严重全身感染；（5）并发多器官功能不全综合征（MODS）、机械通气3d；（6）重度黄疸；（7）合并凝血机制障碍；（8）脏器移植术后；（9）长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；（10）1年内有溃疡病史；2.积极处理原发病，消除应激源；抗感染、抗休克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。3.胃肠道监护，插入胃管，可定期定时检测胃液pH或作24h胃pH检测，并定期检测粪便隐血。4.对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡。5.药物预防(1)抑酸药：①术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发苏SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂（PPI）奥美拉唑20mg,1次/d；组胺受体阻滞剂：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如奥美拉唑（40mg,2次/d）。(2)抗酸药有：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH≥4。(3)粘膜保护剂有：硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。6.支持疗法(1)若病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃肠粘膜屏障功能。(2)若有低蛋白血症、电解质和酸硷平衡紊乱时，应及时补充与调整。七、应激性溃疡并发消化道出血的治疗一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。1.立即输血补液，维持正常的血液循环。2.迅速提高胃内pH，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。(1)推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg,q8h维持）(2)H2阻滞剂针剂，法莫替丁（40mg）、西咪替丁（800mg）静滴，每日2次。(3)胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液pH在6以上。(4)条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。3.对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。4.对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。5.药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许可，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下作止血治疗。6.经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救病人的生命，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗。7.在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等，疗程为4～6周。