规培--影像学--普外.

医学影像学同济大学附属同济医院医学影像学教研室普通X线影像诊断正常胸部正位片肺炎气胸胸腔积液浸润型肺结核肺癌心脏增大（二尖瓣型、主动脉型和普大型）正常腹部平片肠梗阻消化道穿孔泌尿系阳性结石上（下）消化道造影肢体骨折正、侧位片八、正常腹部平片仰卧前后位腹部平片是急腹症的首选检查方法同一病人，左侧是卧位，右侧是立位九、肠梗阻肠梗阻分类单纯性小肠梗阻绞窄性小肠梗阻麻痹性肠梗阻结肠梗阻乙状结肠扭转技术选择1、一般用腹部平片（立、卧位）2、急性梗阻不宜钡餐检查3、怀疑大肠梗阻可行钡灌肠检查（一）单纯性小肠梗阻定义由于肠粘连带压迫、炎症、肿瘤、腹腔手术后等因素所致肠腔部分性或完全性阻塞所造成的肠内容物通过受阻不伴有肠系膜血管血运障碍根据梗阻部位不同可分为高位梗阻(十二指肠及空肠上段)低位梗阻(空肠下段和回肠)主要临床症状腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气X线表现阶梯状液面征梗阻近侧的肠曲胀气扩张，呈弓形或拱门状或倒“U”形每一弓形肠曲的两端各有一气液平面，弓形肠曲两端的液面可处于不同高度，多个弓形肠曲液面排列成阶梯状大跨度肠襟此征通常是低位梗阻，特别是回肠中、下段梗阻在卧位腹部平片上的X线征象表现为充气扩大的空、回肠充满腹腔，充气扩大的小肠肠曲常连续较长，这种充气肠曲跨越距离超过整个腹腔横径一半以上者鱼肋征此征是空肠梗阻的重要X线征象表现为在扩大的空肠内见到较多横贯肠腔，密集排列的线条状或弧线状皱璧，形似鱼肋骨样影，这是空肠皱璧在气体衬托下显影之故，其位置多在上腹或左上腹部单纯性小肠梗阻单纯性小肠梗阻(二)绞窄性小肠梗阻定义是指急性肠梗阻未能及时得以缓解，同时累及肠系膜血管，进而发生肠襟血供障碍者，又称为闭袢性小肠梗阻主要临床表现为持续性腹痛伴阵发性加剧同时可有呕吐、腹胀、无排气及排便压痛性包块和腹膜刺激征X线表现绞窄性肠梗阻的基本X线表现是梗阻点以上的肠曲扩张充气并出现气液平面假肿瘤征：由于梗阻的肠襟内充满既不能吸收又不能排出血性液体，在邻近充气的肠曲衬托下形成类圆形软组织包块影，该块影并非真正的肿瘤。它是完全性绞窄性小肠梗阻的典型征象咖啡豆征：气体可以通过近端梗阻点进入，但却不能排出以致闭襟肠曲明显扩大，闭襟肠曲的内壁因水肿而增厚且相互靠拢，并紧密贴在一起形成一条线状致密影小跨度蜡曲肠襟：充气扩大的小肠肠曲明显卷曲成“C”形，其跨度较小，不超过腹腔横径的一半，这种小跨度倦曲肠襟可排列呈“8”字形、花瓣状、一串香蕉状等多种不同形态本征与咖啡豆征是不完全绞窄性小肠梗阻的重要征象X线表现绞窄性肠梗阻的基本X线表现小肠内长液面征在位腹部平片上见扩大小肠内有几个长液平面液平面最大长度较肠腔最大直径至少长2cm其上方气柱低而扁空回肠换位征表现为具有较多环状粘膜皱璧空肠曲位于下腹偏右，而环状粘膜皱璧较少的回肠位于上腹偏左与正常排列正好相反，故称之为空回肠换位征绞窄性肠梗阻(三)麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻系指肠管由于各种原因引起交感神经过度兴奋，使整个胃肠道动力明显减弱或消失所致，肠内容物不能有效运行，从而造成的梗阻现象又称为动力性肠梗阻或肠郁张最常见的原因为急性腹膜炎急性肠炎(特别是急性中毒性肠炎)腹部手术后、全身麻醉及败血症等X线表现卧位腹部平片整个胃肠道普遍性扩张、胀气尤以结肠胀气较明显站立位平片在小肠和结肠内见宽窄不等和位置高低不等气液平透视下见肠管蠕动明显减弱或消失麻痹性肠梗阻肠梗阻的分析思路1、有否梗阻？特征性表现：大于6h；肠管扩张：大于3cm、6cm肠腔积液：阶梯状“液平面”非特征表现腹水、气腹、肠郁张假阳性：急性胃肠炎、服用泻药、长期卧床、清洁灌肠后、腹腔内急性炎症假阴性：肠梗阻早期、高位小肠梗阻、严重绞窄、肠管充满液体、大量液腹2、梗阻定位？小肠高位小肠低位结肠低位梗阻点屈氏韧带回肠末端结肠远端临床频发呕吐肠鸣音亢进肠鸣音亢进扩张消化管无小肠为主结肠为主3、梗阻程度？完全性：结肠内无气体，小肠梗阻逐渐加重不完全性：结肠内少量气体或时有时无4、动力状态？机械性麻痹性病因扭转、粘连、蛔虫等麻醉、中毒等肠蠕动亢进减弱、消失梗阻点定位明确无明确梗阻点血循环可障碍常无血循环障碍肠扩张局限性全腹弥漫性5、有否绞窄？概念------血供障碍常见病------扭转、粘连、内疝分类------完全性、不完全性特征性表现--空回肠换位征、假肿瘤征、咖啡豆征非特征表现--腹水征、小肠多液征6、病因机械性肠梗阻：肠内：阻塞——粪块、蛔虫肠道：狭窄——肿瘤、炎症、肠扭转、肠套叠肠外：粘连、压迫——炎症、肿瘤麻痹性肠梗阻：胃肠道动力紊乱——腹膜炎、外伤、手术更具临床实用性的分析思路（一）是否有肠梗阻存在根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。但在临床上仍有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。（二）是机械性梗阻还是麻痹性梗阻前者多须手术，后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。但要注意以下两种情况：一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别，主要靠详细询问病史，如果病人发病之初有阵发性腹绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。（三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻两者鉴别的重要性在于，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：①腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；②病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；③腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；④呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；⑤腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。通常根据上述特点，绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻的鉴别没有多大困难，但有时也有肠绞窄而临床表现不突出，以致未能及时手术，造成肠坏死、腹膜炎者，此种情况最常见于粘连索带引起的肠壁切压坏死，以及仅有肠壁部分绞窄的Richter氏嵌顿性疝，因此单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。（四）是小肠梗阻还是结肠梗阻因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。（五）是部分性还是完全性肠梗阻部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气（六）梗阻的原因是什么有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致；2岁以下幼儿，肠套叠常是梗阻原因；儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者，应考虑为蛔虫性肠梗阻；青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转；老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起；有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。乙状结肠扭转十、消化道穿孔胃肠道穿孔X线征象立位腹平片膈下游离气体没有游离气体征象并不能排除胃肠穿孔胃肠道穿孔胃肠道穿孔病史：卵巢癌术前及术后十一、泌尿系阳性结石泌尿系正常表现——IVP输尿管结石，肾盂积水左侧肾盂结石两侧输尿管结石膀胱结石十二、消化道造影食道双重相：三个压迹食道粘膜相鱼钩型牛角型瀑布型无力型憩室外侧内侧龛影内侧外侧龛影充盈缺损内侧外侧恶性良性粘膜皱襞粘膜隆起处为透亮影粘膜凹陷处，积钡，表现为高密度食管静脉曲张X线检查简便、有效、安全。自下而上，轻、中、重三度。破裂出血时不宜钡餐检查。CT、MRI对食管旁静脉曲张价值高。粘膜皱襞增宽和迂曲贲门失迟缓症1、下食管括约肌丧失正常功能，使其上方食管明显扩张。2、平片：纵隔中可有液平，胃泡气体减少或消失。3、造影：食管下端圆锥状或漏斗状对称狭窄，钡剂不能或少量、间隙通过。4、服亚硝酸异戊酯后痉挛缓解。最常见的恶性肿瘤之一，40岁以上男性多见。好发于食管中下段，鳞癌多见，腺癌少见。分型：平坦型浸润型早期轻微凹陷型晚期增生型轻微隆起型溃疡型混合型食管癌食道癌（轻微隆起型）胃内异物柿石胃腔异物（胃柿石、金属异物）胃及十二指肠溃疡中青年好发，男性多见。X线检查：部位、数目、大小、并发症、发展和愈合过程。胃窦炎：慢性穿孔：龛影大而深，1cm，立位有分层现象，形成内瘘幽门梗阻：溃疡癌变：并发症龛影胃溃疡好发于小弯侧。1cm左右，2.5或4cm者称为巨大溃疡。线状/杆状溃疡：宽1mm，长约1cm。十二指肠溃疡，好发于球部后壁，1-3cm。球后溃疡位于十二指肠球尖或降部以远。壁龛附近改变：粘膜水肿：月晕征、狭颈征和项圈征。粘膜纠集：放射状、达溃疡口部，愈近口部愈细。器官变形：十二指肠球部溃疡——三叶草征胃体部溃疡——“沙钟胃”或“葫芦胃”胃小弯溃疡——“蜗牛胃”胃窦部溃疡——幽门管偏位、幽门梗阻直接征象痉挛：幽门附近溃疡幽门痉挛胃小弯溃疡“B”形胃球部溃疡“激惹征”张力和蠕动改变：张力增高和张力减低。分泌功能改变：分泌功能亢进。动力改变：排空的快慢。压痛：局限性压痛。间接征象胃溃疡胃癌最常见的恶性肿瘤之一早期隆起型、表浅型、凹陷型、混合型中晚期蕈伞型（髓样型或增生型）浸润型（硬性癌）：局限型、弥漫型（皮革胃/革袋胃）溃疡型（恶性溃疡）混合型早期胃癌低分化腺癌女，60岁。反复上腹部疼痛2年，加重3月蕈伞型胃癌肩胛征：胃窦癌/Borrmann4型双边征：局限性硬性癌，胃小弯平坦型胃癌革袋胃：浸润型胃癌恶性溃疡与良性溃疡鉴别良性溃疡恶性溃疡龛影形态较规则不规则龛影位置主要位于腔壁线外主要位于腔壁线内龛影表面较平坦凹凸不平、结节状粘膜纠集、逐渐变细、直达龛影口杵状、中断特征影像狭颈征、项圈征指压迹、半月征、裂隙征、环堤、双边征腔壁线连续、柔软僵硬、中断结肠癌40岁以上男性。直肠、乙状结肠占70%。腺癌居多。常继发于肠血吸虫病和息肉。X线检查可显示癌肿的形态、范围。疑有肠梗阻者（晚期或左半结肠者）忌用钡餐分型：增生型：多见于盲肠、直肠。浸润型：向心性环形狭窄。好发于乙状结肠和降结肠。溃疡型：较大的腔内不规则龛影。正常结肠脾曲癌线团征：小肠蛔虫症小肠内异物直肠癌十三、骨折骨折基本X线表现：骨的连续性中断。不同表现：①不规则透亮骨折线②密度增高条带影骨折类型：完全骨折、不完全骨折（completefracture/incompletefracture）线形、横行、斜行、螺旋形、Y型、撕脱性、粉碎性骨折（fragmentalfracture）压缩性骨折（compressionfracture）病理性骨折（pathologicalfracture）疲劳骨折（fatiguefracture）骨折断端移位或断端成角骨折断端的嵌入，嵌入性骨折骨折—长骨骨折横行骨折斜行骨折螺旋形骨折“Y”形骨折撕脱性、嵌入性、粉碎性骨折对位对线关系—以近端为准骨折—儿童骨折特点青枝骨折（greenstickfracture）：骨