规范护理文件书写

规范护理文件书写的要求（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水（2）使用中文书写和医学术语，通用外文缩写（3）书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。（4）书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮丶粘丶涂等方法掩盖或去掉原来字迹。如：（5）实习丶试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅丶修改并签名。署名方式：老师姓名|学生姓名。（6）进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原纪录清楚、可辨。（7）因抢救急危患者未及时书写病历的，有关护理人员应当在6小时内据实不记，并加以注明。（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。（9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。体温、脉搏、呼吸的测量频率：1.新入院病人一日测2次（中医三次）T、P、R，连测三天正常后改为1次2.住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。3.体温在37．5—38．4℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过38.5℃以上，每日测量6次，连测三天正常后改为一日测1次.4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏内绘制，护理记录单不再重复记录。大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次；大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。2.尿量：记录前一日24小时的尿液总量，从入院第二天开始填写，每天记录一次；小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿。3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字）5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高，并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，住院患者每周至少记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在9后面；如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写，原则上每天记录。（至少一周2次）9.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验。10.用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字