规范输血病历书写

严格输血指证、规范输血病历书写2015年第二季度输血病历检查情况：共检查全院运行病历47份，无一份完全合格病历。合格率为零。主要不合格内容如下：1.输血前无指征分析，输血后无疗效评估；2.病程中无输血过程的记录；3.病历中无输血治疗知情同意书或填写不全；4.病历中无血型报告单和输血前免疫学检查报告单；5.大量用血患者无大剂量用血报批单；6.输血申请单签字不符合分级审核管理制度；7.发生输血不良反应后不填写不良反应汇报单等。输血前医生应做以下工作：1.输血知情同意书的签署；特别是输血方式的选择、和输血次数（填写完整）；告诉病人或家属输血可能带来的风险及不良反应。将谈话内容记录在病程记录中。输血治疗同意书在医生工作站→病程→知情文件夹里打印。2.检查血型和输血前免疫八项；3.检查血常规；4.输血申请单的填写；（填写完整，并进行分级审核）同一患者一天申请备血量量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，上级师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核科室主任核准签发后方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适于急救用血。（48小时内补办手续）医生输血病历书写中应注意的事项：1.输血病程应及时记录；2.记录输血病程时，应先根据辅助检查结果（血常规等）分析是否具备输血指征；3.在病程记录中应描述所输的血液品种、血型、数量及输血过程是否顺利、有无输血不良反应、输血开始时间、结束时间必须具体到时分；4.输血完毕，将输血申请单、配血单、不良反应记录单填写完整后入病历；5.输血完毕，次日要复查血常规，判断输血是否有效，并在病程记录中对输血效果进行评估。《医疗机构临床用血管理办法》第三章第三十条规定；医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度，将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。对输血护士的要求：标本采集：1.配血标本要求单次只能采一个标本，不能同时采集两名患者的配血标本；2.标本采集时要认真核对配血申请单、患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、患者血型、RH（D）等；3.标本采集后，须将科别、患者姓名、住院号、采血者、采血时间等信息填写完整的申请单一角撕下贴到试管上；4.配血标本要用红色帽子的干燥管抽足3—5ml，不能从正在补液肢体的静脉中抽取；5.首次输血患者将血型标本、配血标本、输血申请单一同送至输血科为了安全，入院病人最好都查首次血型，因这几年疑难血型逐年呈上升趋势。取血：1.取血前必须填写取血单，明确用血患者、用血量。2.持取血单到输血科取血时，应认真核对患者姓名、性别、住院号、血型、配血量、血袋号、血袋包装血量、血液有效期、血液外观等。与输血科人员双查双对无误后，将血液放入取血箱取回。输血前查对：1.患者查对：须有两名医护人员对交叉配血报告单上患者姓名、住院号、血型、血量进行核对，相符的进行下一步操作。2.用物查对：检查血袋的有效期、血袋有无外渗、血液外观质量，确认无溶血、凝血块、无变质后方可使用。检查输血器及针头是否在有效期内，是否漏气。3.血液自输血科取出后，勿震荡、勿加温、勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。输血时：由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡或腕带信息，询问血型，以确认受血者。输血前、后：输血开始15min内密切观察患者有无输血反应并记录。输血时起始速度宜慢，速度为15-20滴/min,应观察15min，无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。更换血袋时用生理盐水冲管后再输另一袋血。输血期间，巡视有无输血反应。完成输血操作后：1.再次进行核对医嘱，确认无误后签名。输血后的血袋保存24小时后随医疗垃圾处理（各科要分开记录血袋）。2.将配血单入病历。注意：血液制品不许加热，不能随意加入其它药物。全血、成分血和其它血液制品从输血科发出后30min内输注，2个单位的血液应在4小时内输注完毕。输血完毕应记录，时间具体到时分。输血反应的处理：发生输血反应应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，并填写输血不良反应回报单，一并送回输血科。