视频脑电图在癫痫术前评估中的应用.

视频脑电图在癫痫术前评估中的应用郑伟明叶盛朱丹化温州医科大学附属第一医院神经外科2014.10.11癫痫治疗概况抗癫痫药：70%手术治疗：15%脑刺激：迷走神经刺激、DBS、rTMS其他：如生酮饮食理念定位：精确行动手术：斩首行动开展工作从继发性癫痫开始，挑战的是原发性（相对）癫痫癫痫中心的构成：神经内科，功能神经外科，临床脑电专家，神经影像（功能影像），神经心理，神经病理，实验室，临床药学室等癫痫灶的定位思路神经影像顽固性癫痫视频脑电（发作间期及发作期头皮脑电图+癫痫临床特征）暂不手术，重复几次No外科手术术中脑电监测再次确认不手术或姑息性手术颅内脑电图定侧定位功能图神经功能影像Yes脑电不明确或多灶有病灶无病灶功能区局灶癫痫术前评估相关的几个脑区概念定义测定方法易激动区产生间歇期棘波的皮层区域脑电图、皮层电极及深部电极脑电图、脑磁图发作起始区产生发作的最初皮层区域（在某些情况下也包括早期扩散区域）脑电图、皮层电极及深部电极脑电图、脑磁图发作期SPECT致痫性病灶脑内直接与癫痫发作有关的结构性病变脑构造影像（CT、MRI）、组织病理症状产生区产生临床症状学的脑组织部分先兆以及临床症状功能缺失区引起间歇期非癫痫性功能障碍的皮层区神经系统检查、EEG、SPECT、PET、MRS等致痫区产生发作所必须的脑区，切除或离断是终止发作所必须的理论概念长程视频脑电图监测是癫痫术前评估的基础，提供电-临床信息目前没有任何一种技术能取代其在癫痫术前评估中的首要地位针对癫痫术前评估的视频脑电图监测要求：记录足够数量的惯常发作（3-5次），因此必须是长程监测EEG+发作期临床症状学提高癫痫的定位准确性在颞叶癫痫中：发作期头皮EEG对于62.6%的发作及64.4%的病人可以定侧发作症状学对于46.2%的发作及78%的病人可以定侧二者联合对79.8%的发作及94.9%的病人可以定侧W.Serles,etal.Epilepsia,41(12):1567-1573,2002发作期视频脑电图作用发作症状学-----定发作方式-----症状产生区-----致痫区定侧定脑区发作期脑电图-----定发作起始区-----致痫区-----定脑电图演变-----扩散----提示致痫区视频脑电图间歇期放电发作症状学发作起始和演变发作起始区症状产生区易激动区致痫区根据临床症状定位是知识与经验的结合1、定位：与特定脑区有关的症状（1）内脏先兆（胃气上升感）：颞叶内侧（2）视觉先兆：枕后或颞后（3）局部感觉异常：顶叶（4）有强烈感情色彩的症状（灵魂出窍）：颞顶2、定侧：有定侧意义的临床表现（1）发作起始期头眼向一侧偏斜（2）一侧肢体为主的强直抽搐（3）对侧强直同侧自动症（同侧颞叶内侧）（4）局部的感觉异常癫痫选择性定侧征象定侧征象频率定位价值症状区一侧感觉先兆6.1%84%Brodmann区1、2、3一侧视觉先兆28.6%枕叶癫痫100%Brodmann区17-19及相邻区偏转22.2%FLE100%Brodmann区6、8一侧阵挛运动44.4%FLE83%Brodmann区4、6强直发作48.1%FLE89%辅助运动区或Brodmann区6一侧肌能力障碍性姿势43.9%TLE100%扣带皮质前方基底节皮层下肢体不对称强直性姿势17.7%TLE15%ETLE89%（强直对侧）辅助运动区，前额叶发作起始脑电图形态类型：节律性活动阵发性快活动：节律性13Hz活动抑制：波幅在10mv以下重复的癫痫样活动：连续的3个放电无节律性活动：不规则、混合频率波形不能确定：由于伪迹影响难以分析（包括发作起始准确时间、方式、分布等）CASE患者：女性，29岁，癫痫病史14年临床发作特点：每月发作4-5次，固定在月经后几天，白天发作多。发作前有胃部不适，胃气上升，惊慌感，后出现愣神伴双手摸索，持续1分钟左右，事后不能回忆服药情况：利必通片75mg早，100mg晚，换过多种药物效果不佳既往史：出生时脐带绕颈无高热惊厥，无家族史查体未见阳性体征视频脑电监测Lifeifei1.exeLifeifei2.exeLifeifei3.exeLifeifei4.exe术前MRIPET-CT术前评估结果视频脑电监测结果：间歇期：右颞痫样放电发作期症状学：胃气上升，心率加快（邻近结构岛叶扩散、杏仁核-下丘脑激动等有关）---惊恐感（杏仁核激动）---右手，右下肢自动症、口消化道自动症（海马-扣带回通路激动）、动作停止，无目的的注视---左手肌张力障碍（基底节激动---茫无目的的起床动作（很少继发GTCS）发作期脑电：发作起始为右颞MRI：右海马萎缩PET-CT：右颞皮层低代谢治疗：右前颞+海马杏仁核切除术术中脑电Lifeifei术中-切前.exeLifeifei术中-切后.exe病理：符合海马硬化改变治疗体会症状学的重要性（病史详细询问、对症状学定位的了解）神经网络：解剖-电-临床的思路建立（工作假设）回答6个问题颞叶外癫痫:症状表现多样化，定位困难，无统一标准的外科手术方式，外科治疗难度大，原则上需要颅内电极埋藏术中皮层功能定位：术中唤醒，皮层刺激器应用团队模式建立：神经心理学评估、病理诊断等