解热镇痛抗炎药及抗痛风药

第01讲解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药（一）第一节解热、镇痛、抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）一、药理作用与临床评价（一）作用特点二、通过抑制环氧酶（COX），减少炎症介质——抑制前列腺素（致痛物质）和血栓素的合成——镇痛。通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加——解热。COX有两种同工酶：COX-1和COX-2。COX-2——引起炎症反应。COX-1——在人体组织存在，具有生理作用。①胃壁COX-1促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤。②血小板COX-1使血小板聚集和血管收缩。肾组织内同时具有COX-1和COX-2，共同维护生理功能。1.水杨酸类——阿司匹林、贝诺酯。2.乙酰苯胺类——对乙酰氨基酚——轻中度骨性关节炎首选。抗炎效果较弱。还可用于：中、重度发热；轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛。3.芳基乙酸类——吲哚美辛、双氯芬酸、萘美丁酮。①吲哚美辛——风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎、痛经等疼痛。高热。②双氯芬酸——急、慢性关节炎和软组织风湿所致疼痛，以及创伤后、术后的疼痛、牙痛、头痛等。解热。痛经及拔牙后止痛。4.芳基丙酸类——布洛芬、萘普生。布洛芬用于——①慢性关节炎的关节肿痛；②软组织风湿疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛及运动后损伤性疼痛；③急性疼痛，如手术后、创伤后、牙痛、头痛；④解热。5.1，2-苯并噻嗪类——又称昔康类，对COX-2的抑制作用比COX-1强，有一定的选择性——吡罗昔康、美洛昔康。6.选择性COX-2抑制剂——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。（记忆TANG：你美不美？依托考试和比赛来确定）（二）典型不良反应1.最常见——胃肠道反应，包括：胃十二指肠溃疡及出血、胃穿孔等——COX-1有关。2.凝血障碍——血小板减少、再性障碍性贫血。3.【补充TANG】阿司匹林——水杨酸反应。4.过敏反应——阿司匹林——哮喘。5.肝坏死、肝衰竭——【补充TANG】瑞夷综合征。【马上小结TANG】阿司匹林5大不良反应1.胃肠道反应2.凝血障碍3.水杨酸反应4.过敏5.瑞夷综合征——为您扬名易！TANG阿司匹林口诀——TANG非甾体抗炎，抑制环氧酶，解热又镇痛，抗炎抗风湿。抑制血小板，防治血栓塞，不良反应多，为您扬名易。6.肾功能受损——由于肾脏同时具有两种COX，因此某些NSAID类药导致下肢浮肿、血压升高、电解质紊乱，甚至一过性肾功能不全。7.塞来昔布——类磺胺过敏反应——易致药热、药疹、瘀斑、中毒性表皮坏死松解症、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死。8.COX-2选择性抑制剂——可避免胃肠道损害，但促进血栓形成——心血管不良反应。9.尼美舒利——肝损伤：肝酶升高、黄疸。（三）禁忌证1.妊娠及哺乳期。12岁以下儿童禁用尼美舒利。2.[教材太冗繁，暂从简]消化道出血、活动性消化性溃疡、严重血液系统异常（血友病或血小板减少症）、严重肝、肾、心功能异常者。二、用药监护（一）发热首选对乙酰氨基酚；镇痛首选对乙酰氨基酚或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。（二）权衡利弊（1）有胃肠道病史者——选择性COX-2抑制剂；有心肌梗死、脑梗死病史患者则避免使用选择性COX-2抑制剂。（2）一种药足量使用1～2周后无效才更改为另一种。避免两种或两种以上同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。（3）不宜空腹服用。服药期间应戒酒——乙醇可致出血和出血时间延长；（4）阶梯式加量、阶梯式渐次减量。（三）对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛（痛经除外）——中枢神经系统镇痛药（第一章）。对急性疼痛——对乙酰氨基酚+麻醉性镇痛药。第02讲解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药（二）第二节抗痛风药痛风——血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的综合征。一、药理作用与临床评价（一）作用特点——顺序调整TANG。（1）抑制尿酸生成药。（2）促进尿酸排泄药。（3）促进尿酸分解药。（4）抑制粒细胞浸润——选择性抗急性痛风性关节炎药。1.抑制尿酸生成药【别嘌醇】（1）别嘌醇及其代谢物均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。（2）防止尿酸形成结晶并沉积在关节及其他组织内。（3）抗氧化，减少再灌注期氧自由基的产生。别嘌醇——适用于：①血尿酸和24h尿尿酸过多；②有痛风结石、泌尿系统结石，不宜应用促进尿酸排出药者。③预防痛风关节炎的复发。【非索布坦】（1）对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用，作用更强大和持久。（2）更安全。2.促进尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆。抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸排出增加；亦促进尿酸结晶的重新溶解。苯溴马隆——需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用。3.促进尿酸分解药——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶（新进展，了解）。4.选择性抗痛风性关节炎药——秋水仙碱——控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。用于痛风急性期、痛风关节炎急性发作和预防。机制：（1）抑制粒细胞浸润和白细胞趋化。（2）抑制磷脂酶A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。（3）抑制局部细胞产生IL-6。（二）典型不良反应1.抑制尿酸生成药——别嘌醇：皮疹、过敏、剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。黄嘌呤肾病和结石。2.促尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆：尿频、肾结石、肾绞痛、风团、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作。3.抗白细胞趋化药——秋水仙碱：（1）泌尿系统损伤——尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛；晚期中毒症状：血尿、少尿、肾衰竭，严重者可致死。（2）骨髓造血功能抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血。（三）禁忌证1.妊娠及哺乳期。2.肾功能不全者，伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药、放射治疗患者及2岁以下——禁用丙磺舒。3.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者——禁用苯溴马隆。4.骨髓增生低下及肝肾功能不全——禁用秋水仙碱。二、用药监护痛风首选非药物治疗——极为重要！包括：①禁酒（啤酒、白酒）②饮食控制（限制嘌呤摄入）③碱化尿液④生活调节（多食草莓、香蕉、橙橘或果汁）。如能坚持，可避免或减少抑酸药和排酸药的不良反应和剂量。再次强调！青啤就青蛤=痛风！TANG（一）按分期给药（1）缓解期——别嘌醇。（2）慢性期——长期（乃至终身）抑制尿酸合成，并用促进尿酸排泄药（苯溴马隆和丙磺舒）。（3）急性发作期、病情突然加重或侵犯新关节——非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）和秋水仙碱，效果差或不宜应用时考虑糖皮质激素。（二）谨慎选用秋水仙碱！（1）肌炎和周围神经病变——不作长期预防药。（2）肾毒性、经肝脏解毒——老年人及肝肾功损害者应减量。（3）长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良；与维生素B6合用可减轻毒性。（4）尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服并用。静脉注射只用于禁食患者，如手术后痛风发作。药物一定要适量稀释，在10～20min内注入，否则会引起局部静脉炎。（三）痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药——别嘌醇（1）在急性期应用无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解而加重炎症，引起痛风性关节炎急性发作。（2）可能诱发痛风——应与小剂量秋水仙碱联合应用。（四）依据肾功能遴选抑酸药或排酸药（1）肾功能正常或轻度受损——苯溴马隆；尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒；（2）尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效——别嘌醇。（3）服药期间应摄入足量水，并补充碳酸氢钠以维持尿呈碱性，防止形成肾结石，必要时同服枸橼酸钾。【实战演习·解析版】1.下列不属于双氯芬酸适应证的是A.急、慢性关节炎B.癌痛C.术后疼痛D.成人及儿童发热的解热E.牙痛2.对乙酰氨基酚的药理作用特点是A.抗炎作用强，而解热镇痛作用很弱B.解热镇痛作用温和持久，抗炎、抗风湿作用很弱C.抑制血栓形成D.对COX-2的抑制作用比COX-1强E.大剂量可减少肾小管对尿酸盐的再吸收3.儿童感冒发热，首选的解热镇痛药是A.阿司匹林B.吲哚美辛C.地西泮D.保泰松E.对乙酰氨基酚4.有心肌梗死、脑梗死病史患者应避免使用A.选择性COX-2抑制剂B.水杨酸类C.芳基乙酸类D.芳基丙酸类E.乙酰苯胺类5.解热镇痛抗炎药的作用机制是A.直接抑制中枢神经系统B.抑制PG的生物合成C.减少PG的分解代谢D.阻断PG受体E.直接对抗PG的生物活性6.塞来昔布通过抑制下列哪种酶而发挥作用A.脂蛋白酶B.脂肪氧合酶C.磷醋酶D.环氧酶E.单胺氧化酶7.下列不属于非甾体抗炎药的是A.吲哚美辛B.阿司匹林C.地塞米松D.双氯芬酸E.对乙酰氨基酚8.美洛昔康对环氧酶作用正确的是A.对COX-1的抑制作用比对COX-2的作用强B.对COX-2的抑制作用比对COX-1的作用强C.对COX-1和COX-2的作用一样强D.仅抑制COX-2的活性E.仅抑制COX-1的活性9.秋水仙碱可导致下列哪种维生素可逆性的吸收不良A.维生素B1B.维生素B12C.维生素CD.维生素B6E.维生素A10.阿司匹林抗血栓形成的主要机制是A.直接对抗血小板聚集B.环氧酶失活，减少TXA2生成C.降低凝血酶活性D.激活抗凝血酶[11-12]A.秋水仙碱B.对乙酰氨基酚C.塞来昔布D.卡托普利E.奎尼丁11.选择性抑制COX-212.非选择性抑制COX-2[13-15]A.阿司匹林B.对乙酰氨基酚C.吲哚美辛D.保泰松E.布洛芬13.主要用于解热镇痛，抗炎作用弱14.抗炎抗风湿作用强，解热镇痛作用较弱15.广泛用于解热镇痛和抗炎抗风湿，无水杨酸反应[16-18]A.别嘌醇B.秋水仙碱C.丙磺舒D.阿司匹林E.对乙酰氨基酚16.痛风急性发作期应选用17.痛风缓解期在关节炎症控制1-2周开始使用18.痛风慢性期应长期使用的促尿酸排泄药X型题19.下列药物中属于非选择性环氧酶抑制的包括A.尼美舒利B.阿司匹林C.秋水仙碱D.苯溴马隆E.吲哚美辛20.下列关于阿司匹林的描述，正确的是A.抗炎B.镇痛C.解热D.抗血小板聚集E.抑制呼吸21.抗痛风药的作用机制包括A.抑制前列腺素的合成B.抑制尿酸生成C.促进尿酸排泄D.促进尿酸分解E.抑制粒细胞浸润