解读2012年日本成人慢性肾脏(上)1

解读2012年日本成人慢性肾脏病-骨、矿物质代谢异常诊疗指南（上篇）2006年日本透析医学会出版了“透析患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗指南”主要用于指导甲状旁腺功能亢进治疗指导[1]，2009年K/DIGO（KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes）公布了慢性肾脏病骨、矿物质代谢异常(CronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder：CKD-MBD)指南[2]，2012年，日本透析医学会结合这两部指南重新修订了日本成人慢性肾脏病-骨、矿物质代谢异常诊疗指南。证据等级评价和建议度见下表。建议度1．强（建议），2．弱（希望建议），3．无等级（妥当）证据等级A：高，B：中等，C：低，D：最低*各声明中如1A、2C等，将建议度和证据等级进行组合表示。1.透析患者CKD-MBD管理的基本事项1.1日常检查的基本管理1.1.1血清磷（Phosphate：P）、钙（Calcium：Ca）、甲状旁腺激素（Parathyroidhormone：PTH）、白蛋白（Albumin：Alb）、碱性磷酸酶（AlkalinePhosphatase：ALP）的测量（2D）。1.1.2在调整治疗方案时，不要根据一次的检查结果来判断，建议根据检查结果的变化进行判断（1C）。1.1.3检查结果在目标范围内发生变化，就应该变更治疗方法（2C）。1.1.4使用每周第一次透析开始时的检查结果（无等级）。1.2测量频率1.2.1血清P、Ca至少每月测量1~2次（无等级）。1.2.2血清P、Ca明显偏离目标值时，要增加测量频率，直至测量结果稳定（2D）。1.2.3血清PTH每3个月测量一次。当偏离了目标范围，变更治疗方式和针对高PTH治疗期间，要每月测量一次直到结果稳定（2D）。血清Ca浓度受透析治疗的影响，检查结果随着采血时间的不同而变化。当患者血白蛋白低于4.0g/dL时，使用Payne校正公式计算校正Ca浓度：校正钙浓度（mg/dl）＝实测钙浓度（mg/dl）＋[0.8×（4−Alb浓度（g/dl）]。另外，服用钙制剂也对血Ca浓度有影响，西那卡塞服药后4~8小时内，血中PTH和Ca浓度会下降。对检查结果进行评价时，需要对采血和服药时间、测量方法等信息进行确认（1C）。透析患者血清P、Ca的测量频率，2009年K/DIGO指南记录为每1~3个月一次[2]。本指南每月测量1~2次。但是，在应用西那卡塞和静脉注射型维生素D的开始、中止和用药量的变化、甲状旁腺切除手术（Parathyroidectomy，PTX）和甲状旁腺乙醇注射疗法（PercutaneousEthanolInjectionTherapy，PEIT），血清P、Ca明显脱离目标值时，要增加测量频率，直到测量结果稳定为止。2009年K/DIGO指南[2]把测量PTH间隔扩大到3~6个月一次，但本指南认为需要根据时间变化对PTH进行监测，3个月测量一次PTH。2.血清P、Ca浓度的管理2.1管理目标血清P浓度的目标值：3.5~6.0mg/dL；血清校正Ca浓度的目标值：8.4~10.0mg/dL。2.2治疗方针2.2.1优先管理顺序为血清P浓度、校正Ca浓度、PTH，将其维持在目标范围之内（1C）。2.2.2血清P或校正Ca浓度持续增高时，立即更换治疗方法（1B）。2.2.3在血清P、血清校正Ca浓度基础上，为了维持血PTH浓度在目标值范围内，对活性维生素D或西那卡塞的剂量进行调整（2D）。2.2.4血清PTH浓度较高时，建议应用西那卡塞（2D）2.3血清P浓度升高时充分透析、限制食物P摄入。血清校正Ca浓度较高时，碳酸钙、活性维生素D减量或中止，非钙磷结合剂开始增量；血清校正Ca浓度处于目标范围内时，非钙磷结合剂、活性维生素D减量或中止；血清校正Ca浓度较低时，碳酸钙开始应用或增量。血清PTH浓度较低时，西那卡塞减量或中止。2.4血清P浓度处于管理目标值范围之内时血清校正钙浓度较高时，碳酸钙、活性维生素D剂减量或中止，服用非钙磷结合剂；血清校正Ca浓度处于管理目标值范围之内时，努力使PTH值正常化；血清校正Ca浓度较低时，碳酸钙、活性维生素D开始应用或增量和在非就餐时间服用碳酸钙；血清PTH浓度较低时，西那卡塞减量或中止。2.5血清P浓度较低时对营养状态进行评估，纠正营养不良；停止磷结合剂应用。研究显示高磷的透析患者服用磷结合剂组较未使用磷结合剂组可以降低死亡风险，但应注意避免Ca过剩，碳酸钙的服药剂量应该以3g/天为上限。对于血管钙化显著、再生障碍性贫血、持续低PTH血症的患者，应考虑碳酸钙减量或中止，或更换非钙磷结合剂。非钙磷结合剂与含Ca的磷结合剂相比，可以降低血管钙化的报道较多[4]。2009K/DIGO指南建议透析液的钙浓度应保持在2.5到3.0mEq/L之间[2]。本指南认为高钙或低钙血症持续时，应考虑改变透析液的钙浓度。在考虑透析液Ca浓度基础上，对磷结合剂、活性维生素D、西那卡塞的剂量进行调整，把血清P、Ca、PTH浓度控制在合理的水平。3．甲状旁腺功能的评价和管理3.1管理方针将iPTH控制在60~240pg/mL范围内（2D）。血清P、Ca的管理优先于PTH管理（1D）。3.2治疗方法3.1PTH持续超过管理目标上限值时，通过改善P/Ca代谢，使用活性维生素D和西那卡塞等治疗，使PTH下降（无等级）。3.2实施了内科治疗，仍然无法将血清P、Ca、PTH值维持在目标范围之内时，考虑包括甲状旁腺切除术的甲状旁腺介入治疗（1B）。根据日本透析医学会的数据分析，为了透析患者长期生存，制定了PTH上、下限。2009K/DIGO指南的PTH目标范围为健康人体正常上限的2~9倍[2]。K/DIGO指南提出之后，将目标管理范围下限值低于其所提出范围的支持性研究结果相继出现，为此，本指南选择了低于K/DIGO提出的下限范围的结果。3.3甲状旁腺介入治疗的适应症和方法3.3.1对于内科治疗具有抵抗的重度继发性甲状旁腺功能亢进症（Secondaryhyperparathyoidiam，SHPT），建议行甲状旁腺切除术（1B）。3.3.2当增大的甲状旁腺只有一枚，并存在于可穿刺部位时，可考虑甲状旁腺无水酒精注射治疗（无等级）。SHPT不仅造成骨关节疼痛和肌肉力量下降、瘙痒等症状，还通过血管钙化对CKD患者的生存预后产生显著影响[5]，甲状旁腺切除术可迅速降低PTH水平、减少CKD患者的主观症状、高转化型骨病的组织学表现有所改善，提高骨密度。日本2006年版指南[1]规定，存在体积超过500mm3，直径超过1cm的增大甲状旁腺，iPTH在500pg/mL以上是实施甲状旁腺切除术的标准。本指南沿用了上一版指南的甲状旁腺切除术实施标准。但即使PTH值低于该数值，高P、高Ca血症持续存在时，也应考虑实施甲状旁腺切除术。除了以上甲状旁腺切除术标准之外，存在明确主观症状、高转化性骨病、X线检查发现骨骼变化、进展性不同部位钙化（血管、心脏瓣膜、肿瘤状钙化）时，应积极考虑实施甲状旁腺切除术。甲状旁腺切除术手术有部分切除、全部切除后在前臂肌肉进行移植、不进行移植的全部切除三种术式。国外报告称，部分切除和全部切除后在前臂肌肉移植的手术没有显著的优劣之分[6]。部分切除存在复发的风险，全部切除可能导致低PTH血症。对于患有药物治疗抵抗的SHPT，但由于各种原因不能实施甲状旁腺切除术（iPTH400~500pg/mL）的病例,可以行甲状旁腺无水酒精注射。注：文章出自中国血液净化,2014,13(3)