超声引导“经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法”经皮肾通道的建立--修改稿

作者单位：430060湖北武汉，武汉大学人民医院泌尿外科通讯作者：程帆，E-mail:[e-mail]超声引导“经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法”经皮肾通道的建立余伟民曹君阮远饶婷李浩勇葛名欢程帆张孝斌【摘要】目的探讨超声引导下经皮肾通道建立的方法和临床疗效。方法2013年6月-2015年6月，实施经皮肾镜手术（PCNL）212例，均在单纯超声引导下，以目标盏“穹窿-盏颈轴线”为最终穿刺方向，分两步进针建立经皮肾通道，收集通道建立相关数据并进行评价。结果平均穿刺时间56.4±21.8秒，平均穿刺次数1.2±0.5次，一次成功占80.2%。经上，中和下组肾盏建立通道的比例分别为1.4%，90.6%和8.0%。43.4%皮肤穿刺点位于12肋下，50.5%位于12肋上，另6.1%位于12肋尖部。91.5%的手术均经单通道完成。通道建立过程中穿孔和通道出血需行血管栓塞各2（0.9%）例，总的单次结石清除率92.5%。结论超声引导“经目标盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法”建立经皮肾通道是一种安全高效的PCNL通道建立方法。【关键词】经皮肾镜取石术；经皮肾通道；超声引导；肾盏轴线Axispositioningcombinationoftwostepspuncturesforsoloultrasound-guidedaccessinpercutaneousnephrolithotomyYUWeimin,CAOJun,RUANYuan,RAOTing,LIHaoyong,GEMinghuan,CHENGFan,ZHANGXiaobin.DepartmentofUrology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,ChinaCorrespondingauthor:CHENGFan,E-mail:[e-mail]【Abstract】ObjectiveToexploretheexperiencesandeffectsofultrasound-guidedaccessinpercutaneousnephrolithotomy(PCNL).MethodsThetotalof195patientswhounderwent212PCNLswasinvolvedfromJune2013toJune2015.AlloftheaccessesforPCNLwerebuiltundersoloultrasound-guidedwithaxispositioningandtwostepspuncture.Therelateddataofaccesswascollectedandanalysis.ResultsTheaveragepuncturetimeforestablishmentofaccesswas56.4±21.8seconds,theaveragepunctureratewas1.2±0.5timesand80.2%punctureweresuccessinonetime.Theproportionofaccessestablishesintop,middleandlowercalyceswere1.4%,90.6%and8.0%,respectively.Withrespectofskinpuncturepoints,respectiveof43.4%,50.5%and6.1%werelocatedunder,aboveandinthetipofthe12rib.Totalof91.5%PCNLswereperformedunderoneaccessandtheone-timestonefreeratewas92.5%.Eachof2(0.9%)accessrelatedcomplicationsforperforationandembolismneededbleedingcouldbeseeninthisseries.ConclusionSoloultrasound-guidedaccesswithaxispositioningcombinationoftwostepspunctureisasafeandefficientmethodforestablishmentofPCNLchannel.【KeyWords】PCNL;Percutaneousrenalchannel;Ultrasoundguide;Calyxaxis经皮肾通道的建立是实施经皮肾镜碎石取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）最为关键的步骤。超声引导经皮肾通道建立过程中缺乏传统X线透视引导的直观效果，需要一定的超声定位方法和穿刺进针技巧来实现安全高效的经皮肾通道建立[1,2]。本文分析了2013年6月～2015年6月在我院行PCNL的患者，所有手术均在单纯超声引导下完成经皮肾通道的建立，现将通道建立的经验和临床疗效报告如下。资料与方法一、一般资料本组195例患者，年龄16～82岁，平均47.9岁。患者常规经泌尿系CT造影（CTU）确诊，部分肾功能不全患者经泌尿系CT平扫+结石成像+肾核素动态显像（ECT）确诊。所有手术由同一术者完成，患者均为术中建立经皮肾通道，二次经皮肾取石或经术前留置经皮肾通道取石的患者不纳入本组研究。术前常规进行血尿常规，尿培养+药敏，血生化，凝血功能，心电图和胸片的检查，泌尿系感染患者术前常规应用抗生素并根据药敏结果及时调整。术中对穿刺时间和穿刺次数进行记录（应用多通道的手术只记录建立第一个通道时的穿刺情况）：穿刺时间为穿刺针初次突破皮肤时开始计时，至超声确认穿刺针进入目标肾盏内，并经针鞘流出或注射器抽出尿液为止，如果一次穿刺失败或位置不理想，计时至穿刺成功为止；穿刺次数为穿刺针从初次皮肤选点退出再选择另一皮肤穿刺点记为第二次穿刺，依此类推。术后对术中通道个数，通道相关并发症，通道出血栓塞例数和结石清除情况进行统计和分析。二、手术方法患者在全麻截石位完成患侧输尿管F6输尿管导管置入后改俯卧位，生理盐水经留置的输尿管导管重力作用下注入以形成人工肾积水。超声探头纵向于腋后线区域扫描，结合CT影像寻找目标肾盏，确定目标盏后，微调探头使目标盏在超声图像上呈现为倒“C”形，并同时在超声探头纵轴线上确定皮肤进针点，然后固定住超声探头。穿刺针进入皮肤，以目标盏顶穹窿部正中至盏颈平面中心点连线，即目标盏“穹窿-盏颈轴线”，为最终进针方向（图1）。超声实时监测下调整穿刺针的方向，在针尖刺入肾实质前完成调整，此为第一步进针。在此基础上，根据肾脏随呼吸移动的规律，抓住时机完成第二步穿刺，即快速进针入肾实质并进入目标盏。若有偏差需退针至肾实质外再次进针，如果穿刺针无论如何调整进针方向均与目标盏“穹窿-盏颈轴线”方向相差甚远，应退针至皮肤外，根据第一次进针的偏差情况选择另一皮肤穿刺点（图2）。然后，根据结石和器械的情况，经扩张导丝引导建立合适大小的经皮肾通道，清理结石。术后常规留置双J管和肾造瘘管。图1穹窿-盏颈轴线和穿刺方向选择的示意图。A为经“穹窿-盏颈轴线”的理想进针方向；B所示为进针角度在一定范围内偏移“穹窿-盏颈轴线”仍然安全；C提示过大角度偏离“穹窿-盏颈轴线”进针易造成损伤。图2两步进针示意图。A为第一步进针：从皮肤穿刺点至目标盏穹窿顶点，穿刺针靠近穹窿部完成调整；B为第二步进针入集合系统：发现进针方向存在偏移后要退针至肾实质外重新进针；C所示为皮肤选点偏移过大，调整角度不能满足“穹窿-盏颈轴线”方向进针要求，则退针至皮肤外，重新选择皮肤穿刺点。图3无透视下扩张深度把控示意图。短距离来回抽动“J”形硬质导丝，通过感知导丝头端弯曲部与扩张器尖端的触碰感来判断扩张器深度，出现触碰感说明扩张器已到达导丝头端，即扩张器尖端已到达理想位置。结果本组患者中17例分期进行双侧PCNL，每次分别记为一次PCNL手术，共进行手术212例。其中，单发肾盂结石52（24.5%）例，单发肾盏结石19（9.0%）例，不完全鹿角状结石54（25.5%）例，完全鹿角状结石16（7.5%）例，混合多发结石63（29.7%）例，输尿管上段结石8（3.8%）例。患肾无积水111（52.4%）例，轻度积水（＜1cm）47（22.2%）例，中度积水（1-2cm）32（15.1%）例，重度积水（＞2cm）22（10.4%）例。平均穿刺时间56.4±21.8（4.0~427.0）秒；平均穿刺次数1.2±0.5次，其中1次成功170（80.2%）例，两次穿刺34（16.0%）例，三次穿刺8（3.8%）例。穿刺选点：上组肾盏3（1.4%）例，中组肾盏192（90.6%）例，下组肾盏17（8.0%）例。通道建立于12肋下92（43.4%）例，12肋上107（50.5%）例，12肋尖部13（6.1%）例。16（7.5%）例应用两个通道，2（0.9%）例应用三个通道，其余194（91.5%）例均为单通道。通道并发症包括通道建立过程中穿孔2（0.9%）例，通道出血需行超选择血管栓塞治疗2（0.9%）例。总的单次结石清除率为92.5%（196/212）。讨论超声引导经皮肾通道的建立因其无射线伤害、构图实时立体、设备轻便，并且具有潜在的提高穿刺精度和减少穿刺并发症的能力，而被PCNL术者所推崇[3,4]。超声引导不同于传统X线，后者通过术中对肾集合系统造影，可直观显示穿刺针及扩张鞘与集合系统的位置关系，但一次透视仅能显示一个平面的影像，要获得精确的穿刺必须反复多次从不同角度观察，过程复杂[5]。超声可通过对肾脏整体扫描，将肾盏和结石位置进行实时立体构图，结合术前影像资料选择最为合适的目标肾盏，并可在超声实时监控下精确地完成穿刺[6,7]。实时监控为超声引导的精确穿刺提供了理论上的支持，但在技术层面对操作者的进针方法提出了更高的要求。首先，目标肾盏的选择需考虑到建立通道的安全性和实用性[8]。后组肾盏所处位置靠近肾无血管Brödel线附近，同时在俯卧位时后组肾盏朝向术者的站位，因此从后组肾盏建立通道理论上既可减少出血概率，又方便操作。超声影像下，从背侧向腹侧滑动探头实时观察，第一组出现的肾盏即为后组肾盏。实际操作中，上组和下组后盏不宜作为常规选择建立经皮肾通道，下组肾盏通道不易观察肾盂输尿管连接部，导致该处碎石清除困难，双J管置入困难；上组通道在体表位置高，建立通道易损伤胸膜，通常采用斜向上的路径建立通道，可视范围狭小。因此本组采用这两种通道的例数少，一般仅在单发的上或下组肾盏结石时考虑应用[9]。中后组肾盏通道可向上下观察，视野开阔，在多种类型的结石均可作为首选。Wang等研究也发现，从下组肾盏建立通道相对容易，但结石清除率明显较低[10]。选定目标盏后，穿刺进入目标盏是PCNL手术最为关键的一步。目标盏“穹窿-盏颈轴线”定位穿刺可保证穿刺针从目标盏穹窿顶部进针，经肾盏出口直达肾盂，避免穿刺针进针过程中刺伤肾盏旁富含血管的肾柱而引起出血。同时，该方向也能避免扩张过程中深度把握不当戳伤肾柱引起大出血。在此方向上建立通道，操作鞘进入肾盂方便，具有最大限度的活动范围，提高清石范围的同时潜在减少操作鞘活动引起的肾实质撕裂。在实际操作中，实现目标盏“穹窿-盏颈轴线”方向进针需做好皮肤穿刺点至目标盏穹窿顶点的两点定位，理论上任何皮肤选点均能穿刺到达目标盏穹窿顶点，但偏离轴线方向入盏会在进针途中刺入肾柱，并加大其后扩张出血的风险。即使成功建立通道，由于通道方向偏移，也会影响术中操作。同时，“穹窿-盏颈轴线”方向为肾盏至肾皮质最薄部分，偏移轴线越远意味通道经过的肾实质越厚，加之方向偏移，操作过程中容易造成肾实质撕裂。因此，皮肤选点应尽可能保证该点和目标盏穹窿顶点的连线与目标盏轴线方向一致。当然，完全做到进针方向与“穹窿-盏颈轴线”重合是一种理想状况，合理范围内偏移轴线，依然能保证通道安全有效（图1）。在特殊情况下，目标盏被结石填充，超声影像难以看清肾盏，此时建立通道时应注意结石最高点即为目标盏穹窿顶点，而结石纵轴线即为目标盏