超声检查对于血透患者动静脉内瘘的价值

超声检查对于血透患者动静脉内瘘的价值上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科马晓波血管通路是维持性血液透析患者的生命线。良好、通畅的自体内瘘或人工血管，与血透患者的透析质量息息相关。国外研究表明，血管通路已成为维持性血液透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。随着老年患者的增加、糖尿病等慢性疾病发病率的上升，建立、维护一根良好的血管通路的难度正逐渐加大，肾脏内科、血管外科医生面临的挑战也愈来愈艰巨。这就要求我们对于血管通路（本文主要针对自体动静脉内瘘）的评估、建立、监测、治疗干预等各个方面，倾注更多的心血，熟练运用好手中的武器。其中，血管超声作为一种无创、有效、廉价的检查方法，应受到每个血管通路医生的重视。1.超声在自体动静脉内瘘建立中的价值2.术前全面细致的血管评估对于自体内瘘的建立至关重要。传统的评估方法主要依靠物理手段，术者通过止血带阻断近端静脉来了解静脉血管走形、分支走向、血管弹性及充盈度，依靠触摸脉搏来了解动脉的搏动情况，并结合自身经验来判断决定手术方案。因此这对于术者的自身要求较高、主观性相对较大。而超声检查能比较客观地检测患者血管的相关参数，了解血管血流动力学状况，同时超声还能显示血管壁厚度、腔内有无斑块血栓等，两者结合大大增加了手术成功率。指南建议行自体内瘘的血管，动脉直径大于2.5mm、静脉直径大于3mm，这样的血管条件在国人身上是很难达到的。通过超声检测、数据积累，我们可以回顾分析、制订出符合中国人自身特点的临床指南。1.超声在自体内瘘成熟中的价值2.自体内瘘的建立对于患者来说只是“万里长征”的第一步，内瘘何时能用，是否已符合成熟标准，是我们接下去要关心的问题。指南建议3个“6”是内瘘成熟的标准，即内瘘直径达到6mm、血管深度不超过6mm、内瘘流量大于600ml/min。要衡量患者内瘘的各项数据是否已符合指南标准，超声检查无疑是最直观准确的方法。同样由于人种等因素的限制，国人内瘘成熟时血管直径不一定能达到6mm的标准；而由于对透析的排斥，透析患者首次透析临时导管使用率一直居高不下。因此，尽管有指南指导，但何时能使用内瘘、能否尽量减少患者带导管时间，仍然是困扰我们的问题。对此，对于内瘘术后患者定期的超声监测，能使我们动态地了解患者内瘘血管管径、血流量等参数的变化，以期及时掌握内瘘的成熟情况。对于首次穿刺的困难内瘘，我们也可以通过超声引导的方式进行，以减少穿刺失败率，增加自体内瘘的使用寿命。目前在国外，对于成熟障碍的自体内瘘血管，已有DSA下分阶段球囊扩张等促成熟技术来促进内瘘成熟。但造影剂具有肾毒性，使用后可能加速患者肾功能恶化，使患者提前进入血透或使残肾功能丧失；因此，超声引导下的内瘘促成熟技术也是值得我们期待的。1.超声在自体内瘘并发症中的价值2.肾内科血管通路医生较血管外科医生的一大优势在于，肾内科医生每天都与透析患者接触，能较早地发现患者存在的血管通路问题，比如血流量下降、穿刺困难、止血时间延长、静脉压升高等等。通过定期超声测量肱动脉流量、超声稀释法测量血流量，能及时发现患者血流量下降等情况，并查找有无狭窄、栓塞等现象，做到早发现早干预；而不是等内瘘完全栓塞了才发现问题。同样，超声也可以部分替代DSA，进行溶栓、PTA等工作，并具有射线少、操作方便、费用相对较低、对残肾功能无影响、效果即时可见等优势。总之，我们应该充分重视超声检查在血透患者自体动静脉内瘘整个“生命周期”中的作用，使患者能够拥有一根更加高质量的血管通路。当然，超声也有其自身的局限性，我们在实际工作中，应充分发挥超声、物理检查、DSA/CTA等检测手段的各自优势，取长补短，更好地为患者服务。