超声诊断学-阴囊-王应飞.

超声诊断学一、阴囊超声解剖阴囊为一皮肤囊袋结构，阴囊中隔将阴囊分为两个部分，它们分别容纳左右侧的睾丸附睾和精索下段。阴囊厚约3-5mm，自外内有以下层次结构：皮肤、肉膜、提睾筋膜和提睾肌、睾丸精索鞘膜以及睾丸固有鞘膜。睾丸固有鞘膜为腹膜的延续，在胚胎期随睾丸下降而伸入阴囊，它分为壁层和脏层。壁层和脏层之间为鞘膜腔，内有少量浆液。阴囊超声解剖睾丸呈卵圆形,左右各一。成人睾丸长3-4cm，厚1-2cm。睾丸的包膜由鞘膜、白膜和血管膜构成，十分光滑。其中白膜厚而坚韧，富有弹性。它在睾丸后缘增厚，形成睾丸纵隔。睾丸纵隔内有血管和睾丸网。现代高分辩力超声仪已有可能显示睾丸纵隔和睾丸网等细微结构。附睾由头、体、尾三部分组成，分别附着在睾丸上端，睾丸体部后缘和睾丸下端。精索为质软的圆索状结构，内有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经等；其外有精索内筋膜、提睾肌及筋膜、睾丸精索鞘膜包绕。精索走行于腹股沟管内，经皮下环降入阴囊并终于睾丸后缘。阴囊超声解剖阴囊超声解剖1．仪器条件:采用高分辩力实时超声仪，7－10MHz线阵式探头，近场聚焦。带水囊的高频扇扫式探头也很适用。2．体位:通常取仰卧位，暴露下腹部和外阴部。用纸巾将阴茎上提至前腹壁，可嘱患者用手固定。阴囊表面需多涂藕合剂，以保证皮肤与探头之间充分接触。站立位用于曲张精索静脉和疝的检查。（2）纵断面扫查：以左手示、中、拇三指轻巧固定睾丸进行纵切或冠状切面等多平面扫查。（1）横断面扫查：比较观察双侧阴囊壁层、睾丸和附睾形态、大小、内部回声，观察睾九周围液体的多少及其回声有无异常。3．扫查方法:第三节、阴囊正常声像图阴囊壁呈整齐的高回声，厚3-5cm不等，两侧对称。成人睾丸纵断面呈卵圆形，包膜整齐光滑；睾丸实质为均匀的中等水平点状回声。正常测值一般约4cmx3cmx2cm，可有一定个体差异。睾丸纵隔呈线条状或斑片状高回声，位于中央靠后外侧，属正常结构。附睾头呈三角形，位于睾丸上端，附睾体尾部位于睾丸背侧和下端，回声较弱，容易漏检。正常睾丸、附睾声像图附睾睾丸正常睾丸、附睾声像图睾丸纵隔正常睾丸、附睾声像图第四节、鞘膜积液本病系由于鞘膜腔内异常液体积骤所致，除阴囊肿大外，常无疼痛等其他症状，可单侧性肿大，亦可为双侧性。鞘膜积液的类型有：（1）睾丸鞘膜积液；（2）精索鞘膜积液；（3）睾丸精索鞘膜积液；（4）交通性鞘膜积液（先天性）。一、临床表现其中，以睾丸鞘膜积液最为常见，尽管本病依靠触诊和透照试验可以作出诊断，但临床上与疝鉴别有困难者并非少见。鞘膜积液通常是浆液性的，也称单纯性的鞘膜积液，鞘膜积液也可以继发于外伤（25%~50%）、炎症、睾丸扭转和睾丸肿瘤。第四节、鞘膜积液鞘膜积液第四节、鞘膜积液鞘膜积液声像图表现1、睾丸鞘膜积液:（1）阴囊肿大，睾丸周围被无回声区包绕，无回声区的大小取决于鞘膜积液量。（2）睾丸、附睾贴附于阴囊的壁上（解剖学上应为阴囊的后外侧壁），不随体位改变而任意变动。（3）单纯性鞘膜积液时，睾丸和附睾的形态、大小、内部回声无异常。（4）继发性鞘膜积液：在无回声区常见浮动的点状低水平回声或细线样或多数分隔状不规则回声。这在鞘膜血肿和继发感染、积脓时尤为多见。第四节、鞘膜积液鞘膜积液声像图表现:亦称精索囊肿、为鞘状突在发育阶段未完全闭合、其精索段积液所致。病变多呈梭形或圆柱形无回声肿物，包膜完整清晰，与腹腔无通连关系。2、精索鞘膜积液:鞘膜积液声像图表现鞘膜积液声像图表现3、交通性鞘膜积液本病属先天性发育不完全，鞘膜腔连同鞘状突未闭合，积液的鞘膜腔与腹膜腔之间存在狭窄的通道。如果此通道较宽大，实际上可合并腹股沟疝。交通性鞘膜积液多发生在新生儿，通常在出生后18个月内自行闭合，成年人则很少见。。鞘膜积液鞘膜积液睾丸第四节、鞘膜积液鞘膜积液第四节、鞘膜积液精索鞘膜积液第四节、鞘膜积液鞘膜积液第四节、鞘膜积液鞘膜积液鞘膜积液鞘膜积液第四节、鞘膜积液鉴别诊断：临床上常见的鞘膜积液通常是睾丸鞘膜积液，根据典型的超声所见易于诊断。鞘膜积液应与其它疾病鉴别:1、鞘膜积液应与腹股沟疝鉴别腹股沟疝囊内容物可为蠕动的小肠（含液或含液气/气体），网膜或者说（和）液体。当肠管内含气较多或疝囊内充满网膜组织时，不易显示睾丸图像，根据以上特点容易和鞘膜积液鉴别。从阴囊的背侧仔细扫查，容易找到睾丸图形，从而进一步推论睾丸腹侧超声所见为疝囊内容物。站立位扫查或利用Valsalva动作，适用于可复性疝的鉴别。2、根据声像图表现可以初步判断鞘膜积液的性质为单纯性的（无回声）或继发性的。至于继发性积液的原因，需由临床医师结合病史和其他检查而定。第四节、鞘膜积液睾丸肿瘤有原发性和转移性之分。后者极为少见，偶见于白血病、淋巴瘤、可双侧性。其他尚有黑色素瘤、前列腺癌、肺癌、结肠癌等晚期肿瘤患者。原发性睾丸肿瘤多属恶性，青年人居多数。又可分生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两类，前者占90%-95%，生殖细胞肿瘤中又以精原细胞瘤较多，占40%-45%；非精原细胞瘤中有胚胎癌（10%-20%）和混合癌、畸胎癌（10%-20%，可与胚胎并存）绒毛膜上皮癌等，相对较少。转移主要通过淋巴系统到达肾门（左侧）、主动脉旁淋巴结和下腔静脉旁淋巴结（右侧）、腹膜后淋巴结（而不是首先在腹股沟淋巴结）；少部分可通过血行转移。睾丸的非生殖细胞肿瘤相当罕见。男性肾门和腹膜后，脊柱旁淋巴结肿大原因不明者应警惕原发性睾丸肿瘤（隐匿性癌）。声像图检查可能为临床提供重要诊断线索。第I期：肿瘤限于睾丸，无淋巴结转移，也未侵犯邻近组织。第II期：淋巴结转移，但未超出腹膜后淋巴结范围。第III期：淋巴结转移超过腹膜后淋巴结范围，可达纵隔和锁骨下淋巴结，或有其他远处脏器转移。（一）临床表现：睾丸肿瘤的临床症状多不明显。少部分患者有轻微疼痛或坠胀感。患者常因发现睾丸肿大或触及肿块而就诊，单侧性居大多数，双侧性仅占8%。隐性睾丸癌和小肿瘤可无明显的形态和大小改变（仅局部回声异常）。较大的精原细胞癌、淋巴癌和白血病性浸润，常使患侧睾丸弥漫性肿大，可基本保持卵圆形或近圆形。胚胎癌可能由于生长较快或肿瘤靠近睾丸一侧，在睾丸肿大的同时常伴有局部的隆起和不规则。1、睾丸形态和大小异常（1）均匀性低回声性病变多见于精原细胞瘤等，边界比较规则，尤其是早期病变。淋巴瘤的内部回声常很低。精原细胞瘤长大后回声可以增多和不规则，边界也可不规则。2、睾丸内部回声异常回声异常有限局性和弥漫性两类：（2）混合性回声病变即兼有回声减低和增强成分，胚胎癌相对多见，也见于绒癌。提示瘤内有出血、坏死、纤维化和钙质等成分。微小钙化呈多数散在点状强回声。（3）复合性病变瘤内比较复杂，兼有囊性和实性成分。多见于畸胎瘤，或兼有畸胎瘤成分的胚胎癌。胚胎癌可在前述混合性病变基础上发生囊性变。睾丸恶性肿瘤通常沿精索淋巴管向肾门淋巴结和腹膜后淋巴结转移，即转移性主动脉旁淋巴结肿大。还可合并产生其他间接征象，如同侧肾积以至双侧肾门淋巴结肿大和双侧性肾积水。显示肿瘤内局部血流信号增加或显著增加。当肿瘤较大侵犯睾丸实质时，可见睾丸内血管分布紊乱，与健侧显然不同。3、转移性病变4、彩色多普勒血流表现精原细胞瘤睾丸肿瘤声像图胚胎癌睾丸混合性肿瘤睾丸肿瘤声像图畸胎瘤睾丸肿瘤鉴别诊断：根据睾丸肿瘤的声像图表现和彩色多普勒血流变化对于典型的肿瘤一般容易作出诊断，但是声像图表现是非特异性的，睾丸外伤、限局性炎症、睾丸结核等也可出现类似肿瘤的改变，故结合临床病史作诊断是重要的。由于睾丸结核常同时有附睾结核并存，超声用于鉴别睾丸内或睾丸外（附睾）病变极有帮助。因此。当临床上遇到睾丸肿物或病变超声诊断和鉴别诊断困难而又难以决定是否手术治疗时，超声引导下细针组织学加细胞学活检是必要的。超声诊断有助于发现睾丸小肿瘤，包括已有肾门或腹膜后转移的睾丸局部隐匿性癌。采用彩色多普勒超声能够提高睾丸肿瘤的超声检出率或敏感性。此外，超声还用于检查睾丸肿瘤患者有无腹膜后、肾门淋巴结转移，从而协助本病的临床分期。开展超声引导下穿刺，对于临床诊断睾丸肿瘤有困难的病例具有重要的鉴别诊断价值。睾丸炎有病毒性腮腺炎引起的睾丸炎、细菌引起的化脓性睾丸炎和罕见的梅毒性睾丸炎等。其中化脓性睾丸炎比较常见。感染途径有血行、淋巴或直接由附睾炎症蔓延而来，后者称附睾-睾丸炎。急性期睾丸充血肿胀，实质内可有局部坏死，严重时局部脓肿形成甚至整个睾丸化脓或梗死。睾丸炎在早期诊断和治疗后一般容易得到控制。睾丸脓肿可以破入鞘膜腔，引起鞘膜积脓。睾丸炎患侧睾丸疼痛、肿胀。检查可见阴囊皮肤发红，肿胀，伴有热感和触疼。睾丸肿大，压痛明显。合并睾丸脓肿者，可有波动感。周身表现有畏寒、发热及白细胞增多等。继发于附睾炎和腮腺炎者，伴有附睾肿大、压痛和腮腺肿大等表现。1、睾丸普遍性肿大，表面整齐光滑。2、睾丸实质回声均匀减低或中等回声；化脓性睾丸炎可有局部不规则低回声或无回声区，睾丸实质回声不均匀。3、可伴有继发性少量鞘膜积液，位于睾丸外周的化脓病变破入鞘膜腔时，可引起多量积液和鞘膜积脓征象。4、彩色多普勒血流成像显示睾丸白膜和实质内极其丰富而且分布规则的血流信号。彩色血流信号在化脓性睾丸炎的坏死灶和脓肿区内减少，周边血流信号增多而且血流分布紊乱。睾丸炎声像图患侧健侧1、睾丸扭转本病可引起急性阴囊痛，少数患者尚可现低热和白细胞增多。因此，临床上有时很难鉴别。超声检查尤其是彩色多普勒能够为临床提供可靠的诊断和鉴别诊断依据。睾丸扭转患者睾丸内无因流信号或极少血流信号。值得注意尚需与以下典型情形鉴别：（1）间歇性扭转睾丸炎；（2）睾丸扭转持续时间过长引起睾丸组织梗塞、坏死，睾丸内无血流，但睾丸周边组织反应性充血，睾丸周围彩色多普勒血流信号增加。2、急性附睾炎临床在判断急性睾丸炎和急性附睾炎、附睾-睾丸炎方面常有一定的困难。阴囊超声可根据附睾肿大伴有回声异常，附睾彩色多普勒血流信号显著，以及是否累及睾丸实质等提供重要的诊断和鉴别诊断依据。睾丸炎鉴别诊断附睾炎是阴囊内最常见的感染性疾病，中青年多见。它也是急性阴囊痛的主要原因（急性附睾炎占急性阴囊痛75%）。本病常继发于后尿路感染；也可通过血行和淋巴径路感染。附睾炎多从附睾尾部开始，蔓延至体部和头部，侵及睾丸时引起附睾-睾丸炎。感染可继续发展成附睾脓肿。慢性附睾炎可由急性期发展而来，也可由轻的感染演变而来，特点是纤维增生显著，使整个附睾硬化。附睾结核男性生殖结核可以发生于前列腺、精索、附睾、睾丸以及阴囊。其中以附睾结核比较多见。20~40岁发病率最高。前列腺结核可由后尿道逆行感染（前列腺，精囊结核）而来，多发生在附睾尾部；也可由血行而来，故发生于头部。以后，病变蔓延至整个附睾，输精管可增粗变硬，呈串珠状。1、附睾肿大，常以尾部更明显，严重者整个附睾均肿大。2、急性附睾炎内部回声多数减低，不均匀。合并附睾脓肿时，局部出现无回声或低水平回声区。慢性附睾炎和附睾结核,附睾肿块内出现不规则斑片状、团块状强回声。3、可以继发少量鞘膜积液。4、彩色多普勒超声显示肿大的附睾血流信号显著增加。1、急性附睾炎（1）起病急，不少人在睡眠中突然发病，患侧阴囊剧痛。重者畏寒、发热。（2）附睾肿胀，数小时内附睾体积可成倍增大。早期或轻者仅尾部肿大，重者整个附睾形成一个硬块有明显触痛。睾丸受累时睾丸增大，并与附睾界清。阴囊水肿发红，附睾脓肿形成时有波动感。尽管急性附睾炎以上临床表现突出，临床诊断本病仍然常有困难，与睾丸扭转容易混淆。2、慢性附睾炎/附睾结核症状较轻，常有阴囊内隐痛、发胀、不适，体检可触及附睾肿大，结节状，以尾部更显著，体积较小有时与附睾结核不易区分。急性附睾炎睾丸附睾尾部肿块附睾内血流丰富附睾炎声像图附睾头部肿块睾丸精索静脉曲张附睾炎脓肿附睾结核声像图（一）临床表现睾丸囊肿主要有白膜囊肿和睾丸内囊肿两种，一般为单纯性囊肿均属良性，通常无症状，白膜囊肿位于睾丸表面。由立方上皮或矮柱状上皮内衬，50-60岁中老年多见，偶然被触摸时发现，睾丸内囊肿好发于睾丸网，可能由于外伤或炎症后狭窄所致。1、白膜囊肿（1）位置表浅，相当于睾丸的包膜上面，呈小圆形或卵圆形结节。（2