跟名师读经典做临床跟师路志正教授有感

跟名师读经典做临床——跟师路志正教授有感李福海摘要：跟名师、读经典、做临床是国家中医药管理局为培养全国优秀中医临床人才而提出的学习原则和方法，通过跟随国医大师学习体会，结合读经典和做临床，通过“治未病”、“运脾胃调升降”以及“方证相对”三方面，对路老的学术思想和临证经验进行了阐述。关键词：经典；路志正自2009年，根据国家中医药管理局“优才项目”培训大纲要求和省中医药管理局意见，跟师路老学习，在老师的教诲和“点拨”下，中医临证水平和林论水平有了进一步提高，对老师的学术思想有了进一步体会和认识，现简要总结如下。I上工治未病妙手起沉疴路老作为临床大家，可谓是中医界公认的“上工”，其处方用药无不体现出中医传统文化和修养，蕴含着较深刻的中医理念，不细心体会，难以理解。尤其是“治未病”思想，始终贯穿其中。路老常对我们讲，中医提倡治未病，不是简单的未病先防，还包括既病防传、已病防变，也就是说，对于病人讲，防止病情深入加重或向其他脏腑延伸是非常重要的。在《内径》中首先提出“上工不治已病治未病”的理念，张仲景在《金匮要略》绪中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之，中工不晓相传，唯治肝也”，明确了既病防传的思想，金元名医朱丹溪曾提出“若夫救疗于有病之后，不若摄养于无疾之先”，清代叶天士，提倡“先安未受邪之地”的理念，是在仲景治未病思想基础上的进一步发展。路老融汇了历代医家治胃病的理念，并将其运用到临床治病当中。如有一位肝硬化患者，男性，48岁，西医诊断丙型肝炎后肝损伤15年。一年前体检时发现脾大、门脉高压，诊断为肝炎后肝硬化，20d前出现食道出血。初诊时见其面色萎黄，晦暗无泽，胸腹部有蜘蛛痣，腹部膨隆，自述疲乏无力，时有胁肋胀痛，睡眠一般，舌质紫暗，苔中、根腻，脉弦细滑无力。最近超声提示肝硬化腹水，化验血色素偏低，白细胞低，血白蛋白低，血糖偏高。路老遂以健脾柔肝，软坚散结，活血利水治之。处方：五爪龙30g，西洋参10g，橘叶15g，丹参18g，八月札12g，炒白芍12g，炙鳖甲18g，虎杖15g，醋莪术12g，玉竹12g，生谷麦芽各40g，建曲15g，水红花子10g，醋元胡12g，煅牡蛎30g，大黄炭15g。茶饮：竹节参10g，青蒿12g，炒谷麦芽各30g，鸡内金12g，绿萼梅10g，玉米须20g，玫瑰花10g，生甘草3g，金钱草15g。14剂饮食宜清淡，忌辛辣肥腻，生活规律，忌恚怒。二诊时见患者精神明显好转，体重增加，超声提示腹水已不明显，餐后血糖正常，纳寐可，二便调，舌暗红，苔薄自，脉细滑。路老看过病人后，在原方基础上加了一味伏龙肝60g，用其先煎水，再煎药，另加水蛭胶囊口服。三诊时，患者服药近两个月，精神、面色进一步好转，未再有出血现象，复查各项化验检查指标均改善。遂再以原方进退调理。并嘱其节饮食，忌恚怒。肝硬化，病位在肝，中医亦归属于属于“癞积”范畴。从这一角度说，脾胃是保证人体正气的根本，为气血生化之源，脾胃建，正气充，则人体不能受邪，脏腑疾病不能相传，脾胃衰，则正气败，邪气将会进一步深入。尤其肝和脾之间，关系密切，木土相克，互相影响，肝病最易影响到脾胃，脾胃～伤，正气不支，肝病就会进一步恶化。这一病人久患肝病，脾胃受伤，正气已虚，同时并发腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血，已属肝硬化晚期，为本虚标实之证，症候复杂，治疗颇为棘手，路老抓住了病机的关键一脾胃，通过健脾胃，调动人体积极因素，再配合柔肝、活血、利水，散结、软坚诸法。所以在方中用了五爪龙、西洋参、竹节参、炒谷麦芽、建曲、鸡内金、甘草这些健脾益气之品，以巩固后天，为方中之主药，实为治本之举，又以橘叶、八月札、白芍、玫瑰花柔肝疏肝，以丹参、鳖甲、莪术、虎杖、元胡活血散结，青蒿、金钱草清肝经之热，水红花子、玉米须利水，绿萼梅、甘草生津为佐，以防伤阴，全方体现了实脾固本为先，兼以柔肝、活血散结、利水的标本兼治思想。经过1个多月的调理，正气逐渐恢复，病情得到了缓解。路老又嘱其注意节制饮食，忌恚怒，继续配合药物治疗，正所谓“慢病缓图”之意，该病例实为治未病之典范。我曾在临床上，用老师的思路，治疗一位肝癌患者，患者因不同意手术和放化疗，在进行一次介入后，边改服中药治疗，诊时见其面色萎黄，胁下胀满，疲乏无力，食欲欠佳，大便粘滞，小便黄，舌淡嫩有紫斑，有齿痕，苔黄腻，脉弦细滑，证属肝郁脾虚，湿毒内蕴，法当以健脾、疏肝、通络、解毒之法治疗，药用西洋参12g，黄芪30g，山药15g，生谷麦芽各30g，柴胡10g，郁金12g，莪术15g，茵陈30g，八月札12g，全蝎9g，薏苡仁30g，清半夏9g，枳实15g，白芍15g，甘草9g。药后10d，症状明显改善，以原方进退，服药1年，病情稳定，至今未发，一直坚持服药，而且己正常上班。2运脾调升降阴阳归平衡升降理论，是中医理论中非常重要的内容，历代医家对其非常重视，他是天人相应观念重要体现。路老非常重视天人相应，一年四季变换，在路老处方中都能体现。路老常说，人是自然界的产物，人的生命规律要符合自然规律。自然界中，天气下降，地气上升，构成了生命存在的条件，“地气上为云，天气下为雨”“天地和气，名之日人”，这就是自然界的升降规律，人作为自然界的产物，也不能例外。“非升降，无以生长壮老已，非出入，无以生长化收藏，是故升降出入，无器不有”。后世医家李东垣、叶天士都重视升降。路老根据前人的论述，结合自己多年的临证经验，将其灵活运用到临床当中，如脾升胃降，肝升肺降，肾升心降等，都有体现，但路老最重视的还是脾胃升降，因脾胃居中州，是人体气机升降之枢纽，脾胃升降正常，人体气机升降就能正常，脏腑阴阳就能归于平衡，这一法则，是路老治病一大特色，如有一位冠心病支架术后的患者，此人因患急性心肌梗死，做了两个支架，已经两个月了，仍然感觉胸闷、气短乏力，活动后加重，生气后也加重，而且该患者平素性情急躁，易怒，一点小事也不能容忍，有时甚至感觉要“疯了”的感觉，口唇紫绀，舌质暗滞，苔薄白腻，脉沉细结代。曾经检查发现高血脂、高尿酸3年。看了病人后，路老对我们说“中医看病要用中医思维，不能完全被西医检查左右”。遂处方：①五爪龙30g，西洋参10g，瓜萎皮20g，姜半夏12g，黄连10g，郁金12g，石菖蒲12g，炒杏仁9g，炒薏苡仁30g，厚朴12g，藿苏梗各12g，旋覆花12g，茯苓30g，泽泻15g，薤白15g，白芍20g，甘草8g，炒枳实15g，竹沥汁30g，生姜一片为引。②茶饮方：竹节参15g，炒麦冬10g，小麦30g，炒枣仁30g，夜交藤15g，姜黄15g，紫石英(先煎)30g，桂枝10g，炙草6g，大枣2枚。药后电话随访，患者症状明显减轻，精神较前轻松，已无明显胸闷气短，遂嘱原方续服，巩固疗效。这个病人病机的关键，就是气机升降不利而至胸闷气短，而导致气机不利的原因很多，在这个病人身上，主要是中焦脾胃。肝气横逆，至脾失健运，气机升降失常(脾胃为气机升降的枢纽)，致湿浊内停，瘀血和痰浊至胸阳痹阻，心脉运行不利，而成此证。方中包含了瓜萎薤白半夏汤、藿朴夏苓汤、菖蒲郁金汤、清心温胆汤、芍药甘草汤等多层方义，几个方子合在一起，核心思想是调整气机，化痰降浊、俾痰浊一降，气机升降自如，诸证自会消除。所以说冠心病的治疗，关键不在活血，而在气机”，气机顺畅，则血脉得调，所谓气行则血行。我根据老师的思路，运用升降理论，治疗高血脂、高血糖、高尿酸、脂肪肝等代谢紊乱病人，临床上取得了较好疗效。如有一位中风后遗症患者，血糖居高不下，16毫摩尔以上，胰岛素用之每天40单位，伴有高血脂、高血压，诊时其自述头晕乏力，四肢酸懒，口渴口粘，胃脘胀满，大便溏薄，粘滞不爽，舌体胖，齿痕，苔薄黄腻，脉弦滑，证属湿浊内蕴，精微不化，我用路老升清降浊方法，药用：黄芪30g，藿苏梗各15g，竹茹12g，清半夏9g，党参15g，炒苍白术各15g，茯苓30g，薏苡仁30g，黄连12g，干姜9g，黄精15g，枳实15g，茵陈30g，黄芩15g，沙参15g，玉竹15g。将药物熬成膏剂，服用1月后，血糖降至正常，在坚持服用两个月后，胰岛素已减量，至今坚持服药，病情稳定。3治病遵经典理论寻根源路老治病处方，常合经典之意，而不拘泥原方，初学不解，日久便有体悟。如路老用桂枝汤、乌梅丸、半夏泻心汤、小柴胡汤、厚朴三物汤、理中汤、黄芪桂枝五物汤、麻杏石甘汤等，往往根据病情，抓住病机，选其中一、二味药，所谓取“某方之意”，常能获效，可谓“知常达变”，“圆机活法”。路老常告诫我们，要活学经典，结合临床，切忌生搬硬套、人云亦云，胶柱鼓瑟，要能钻进去，还能跳出来。在老师的启发下，今年我又对经典进行了温习，有了新的体会，如对《伤寒论》101条“伤寒有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”一文，有了新的理解。我认为，张伸景写伤寒论最大功绩是将东汉及汉以前临床有效方剂加以整理和总结，并按六经层次进行归纳，形成了以六经为纲，以证为II，比较系统的辨证论治体系，可谓千古一人。其中证指一组症候群，一般以某汤命名，如桂枝汤证、麻黄汤证、小柴胡汤证等。张仲景命名某一证，往往列举一组代表症状，如桂枝汤“瑟瑟恶寒，淅淅发热，淅淅恶风，鼻鸣干呕者”、麻黄汤“必体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”小柴胡汤“往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕”等，都是一些有代表性的表现，并没有分出主次，古人惜墨如金，且以张仲景治学之严谨，断然不会将一些无关紧要之症候表现随意列入其中，所以，“一证”，绝非指某单一症候，而是指以某汤命名的一组症候群。如小柴胡汤证，书中共有21条之多，仲景该条之意，是指只要有其中一组症候群，即可应用小柴胡汤。且该句话同样适用于其他方证的使用。众所周知，《伤寒论》之方证，统称经方，尽管自宋朝以后，历代医家对《伤寒论》进行了各种方式的注释，据统计，《伤寒论》注家有四、五百之多，有“以经注论”，有以“伊尹汤液经”为源注释，可谓仁者见仁智者见智，且逐渐形成了一个大的医学流派“经方派”，但不论如何注释，经方派临床使用仲景方的特点都强调方证相对，而且方证相对越准确，临床疗效越好，所以说，不论21条中那一条，只要方证对应准确，就能取得较好的疗效，只一点从刘渡舟教授治疗食物中毒，“呕而发热者，小柴胡汤主之”医案得到证实，我们在临床应用小柴胡汤时，也深有体会。并不局限于某几个症候，关键是看符合某条文之症候群。本人临床曾遇一病人，忠感冒近2周，反复服用感冒冲剂等发汗药，汗后热退，旋后又发，如此反复多次，后体温正常，但疲乏无力，纳差，脘腹胀满难忍，曾服用吗丁啉，木香顺气丸，沉香化滞丸等中西药物，不见好转。诊时见其精神差，舌质暗红，苔白腻，脉滑无力。根据《伤寒论》66条“发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，此病例属于反复发汗，伤及脾阳，所谓“脏寒生满病”，于是给其温脾化湿除胀。处方：清半夏10g，厚朴12g，生姜3片，党参15g，藿苏梗各15g，白蔻仁9g，苍白术各15g，甘草9g。服药7剂，症状明显好转，再服7剂，腹胀消失，饮食正常。以上是近年跟师的点滴体会，通过跟师学习，体会到中医学是一门博大精深的生命科学，具有很深的哲理性和技术性，如何能够在短时间内学好中医，是一门值得研究的课题，国家中医药管理局这次推出“读经典，拜名师，做临床”，确实给我们提供了很好的学习平台，使我们缩短了中医学习的路程，尤其是跟随路老这样的大师学习，无论从理论还是到临床，都获益非浅。(本文校对：张文娟收稿日期：2011-08．31)