认识胰岛素.

LOGO认识胰岛素曹楠胰岛素与糖尿病糖尿病是个历史悠久的慢性代谢性疾病，有文字记载的历史已有上千年。但对糖尿病病因的了解和治疗上有实质上的进展还不到一百年。胰岛素的发现对改变糖尿病患者的命运及揭示糖尿病的病因及相关影响因素意义重大。胰岛素的来源胰岛素单体胰岛胰腺胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团人体胰腺中约有数十万到一百多万个胰岛A细胞（α细胞）占胰岛细胞总数的20%，分泌胰高血糖素；B细胞（β细胞）约占胰岛细胞总数的75%，分泌胰岛素;D细胞数量较少3%~，分泌生长抑素，少量胃泌素；F细胞只占不到2%，分泌胰多肽。胰岛素的合成与分泌A链C肽B链C肽B链胰岛素原β细胞最初生成胰岛素原后经分泌小泡运送到细胞，由胞吐作用经细胞膜释放入血。释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素。血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的。空腹和餐后C肽测定对于糖尿病的分型及早期诊断、治疗方案的确立和调整具有很大的意义。C肽的测定和临床意义(1)胰岛β细胞分泌功能的评价：由于胰岛素和C肽以等克分子浓度由胰岛β细胞分泌，在肝脏摄取很少，在外周血中降解又慢，且C肽不和胰岛素抗体发生交叉免疫反应，所以C肽值可较确切地反映胰岛β细胞的储备和分泌功能。(2)糖尿病的分型诊断：空腹C肽水平和C肽释放实验对1型和2型的鉴别有重要意义。1型糖尿病空腹和餐后各时相C肽水平均较低，提示1型糖尿病患者胰岛β细胞分泌功能有严重缺陷。2型糖尿病患者空腹C肽值并不低，甚至可高于正常人，但在糖负荷后C肽值低于正常，峰值延至2小时之后出现，说明胰岛素释放功能欠佳，胰岛β细胞储备功能不足。(3)低血糖的鉴别诊断：胰岛β细胞瘤所致内源性高胰岛素血症而引起的低血糖血清胰岛素和C肽值均升高;糖尿病患者因注射过量外源性胰岛素所引起的低血糖，其血清胰岛素值升高而C肽值较低。1型糖尿病的发病机制原始抗原吞噬细胞细胞因子强化致敏抗原肽辅助T细胞IL-1TNF淋巴因子MHC胰岛内产生自由基攻击B细胞B细胞损伤坏死抗原致敏循环原始抗原：自外部或内部环境因素（营养、病毒、化学物质、IL-1等）2型糖尿病的发病机制胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变2型糖尿病的发生（经瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：LeslieRDG等，于1997年编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）各学术组织胰岛素起始治疗时机和方案推荐学术组织胰岛素起始时机起始胰岛素方案ADA2012在生活方式干预和二甲双胍基础上HbA1c7.0%；新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者基础胰岛素ADA/EASD2009在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍然不达标（HbA1c7.0%)基础胰岛素，2-3个月后HbA1c7.0%加用餐时胰岛素IDF西太平洋区2005最大剂量口服降糖药HbA1c6.5%；体重明显下降；不确定糖尿病诊断分型基础胰岛素加拿大2008A1C≥9%或有高血糖失代偿表现基础胰岛素，建议长效胰岛素类似物替代NPH新西兰2011生活方式及口服药治疗，HbA1c6.5%基础胰岛素台湾地区糖尿病学会2008新诊断HbA1c9.0%;口服药治疗不达标(HbA1c7.0%)基础胰岛素CDS2010较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0％时；无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发T2DM基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素使用指征1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病胰岛素使用指征以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可口服药与胰岛素联合应用：新诊断2型糖尿病患者，BbA1c≥9%且糖尿病症状明显在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（BbA1c≥7%）的患者。病程中出现无明显诱因的体重下降者。胰岛素的分类按来源：动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物1922年1981年90年代初人胰岛素人胰岛素具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床应用中最为广泛。胰岛素类似物不能更好控制餐后血糖需要餐前30分钟注射低血糖风险较高不能模拟生理性的胰岛素分泌模式•胰岛素峰值低•起效时间延迟(皮下注射后30分钟起效)•作用持续时间长(皮下注射后持续8小时)人胰岛素的局限性：速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物基因重组的速效人胰岛素类似物，直接以单体胰岛素的形式入血，能够在注射后被迅速吸收，注射10分钟后即可起效。餐前即刻注射。预混胰岛素类似物基因重组的速效人胰岛素类似物的预混制剂，具有餐时注射起效快，灵活方便的特性。长效胰岛素类似物现有中/长效胰岛素制剂的缺陷表现在：(1)持续时间小于24h，不能产生稳定的基础胰岛素水平以配合体内的血糖变化。(2)作用峰值明显，皮下注射后5-7h达峰，夜间低血糖危险性高。(3)吸收不稳定。皮下注射胰岛素后个体内及个体间的代谢作用差异相当大，中/长效胰岛素制剂吸收量的波动范围更可达20%-50%。长效胰岛素类似物长效人胰岛素类似物,比常规中效胰岛素作用时间更长,主要用于24小时长期控制基础血糖。没有明显的作用峰值，低血糖的风险降低。来得时甘精胰岛素A1B12130精氨酸甘氨酸glargin32天门冬氨酸地特胰岛素诺和平A1B12130肉豆蔻酸赖氨酸detemir长效胰岛素胰岛素的分类按作用时间：速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素类似物预混胰岛素赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）(无色澄清）诺和灵R优泌林R（无色澄清）诺和灵N优泌林N（白色混悬）甘精胰岛素（来得时）地特胰岛素（诺和平）（无色澄清）诺和灵30R，诺和灵50R，诺和锐30，优泌林70/30，优泌乐50（白色混悬）常用胰岛素作用时间胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI，锌悬浊液）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素，地特胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min30~70min16~24h常用胰岛素作用时间速效胰岛素类似物常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）甘精胰岛素诺和平胰岛素的副作用水肿体重增加副作用注射处脂肪萎缩过敏反应低血糖视力模糊胰岛素的注射部位选择正确的注射部位并消毒：腹部、大腿外侧、上臂外侧四分之一处、臀部对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。注意注射部位的轮换胰岛素的注射部位注射入皮下层如果使用8mm针头应捏起皮肤，垂直或者是倾斜45度进针使用5或6mm针头，不需要捏起皮肤注射后在皮下停留10秒钟以上，再拔出。胰岛素的保存2--8℃未拆封的胰岛素，2--8℃保存。初次使用前需在室温回温后使用。保存期限以包装上打印的为准，2年半室温（25℃以下）已拆封的胰岛素不需冷藏，室温下保存，避免日晒。开封后可使用4周。切勿冷冻胰岛素！胰岛素的携带胰岛素携带避免阳光直射避免用干冰避免长时间振荡乘飞机时随身携带不要入行李中托运1.如果注射胰岛素后出现低血糖怎么办？如果血糖低于3.9mmol/L但不伴有意识障碍，应迅速进食至少含有15克碳水化合物的食物或含糖饮料，如3～4片含糖苏打饼干、1/2杯（125ml）果汁或碳酸饮料（非低糖低脂型）、1杯（250ml）牛奶、6～7颗糖块或两汤匙蜂蜜等，以阻止低血糖发展。进食完含糖食物等待15～20分钟，观察症状是否缓解，血糖是否上升。如果血糖仍然低于3.9mmol/L，应再次服用含15克碳水化合物的食物，直到血糖＞3.9mmol/L，低血糖救治后1小时须再次测血糖，如一周内无明显原因出现两次低血糖，应及时就医。2.胰岛素注射液包装的颜色？