肝硬化2016

肝硬化（Hepaticcirrhosis）河西学院第二附属医院任伟定义肝硬化是一种由以病毒性肝炎、长期大量饮酒等一种或多种原因引起的，以慢性肝细胞坏死、网状纤维支架塌陷，肝细胞再生、肝脏弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成组织学为特征的慢性、进行性肝病。病因和发病机制1.病毒性肝炎（病毒性肝炎是我国肝硬化的主要病因，其中，以乙型病毒性肝炎最常见，其次是丙型病毒性肝炎，甲肝、戊肝一般不发展为肝硬化）。2.酒精中毒（酒精中毒是欧美国家肝硬化的主要病因，如果每日摄入酒精80g/d,约10年发展为肝硬化）3.胆汁淤积（原发胆汁淤积性肝硬化、继发胆汁淤积性肝硬化）4.循环障碍（见于慢性右心衰、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、慢性肺心病）。5.药物或化学毒物（抗真菌药、抗结核药、NSAID、大环内酯类、磷霉素、林可霉素类、氯霉素、四环素、磺胺药、呋喃唑酮和呋喃妥因、全身麻醉药、抗癫痫药、抗精神病药、多塞平、氯丙嗪等、抗肿瘤药、抗甲状腺药ATD、口服降糖药、别嘌醇、避孕药等)(CCl4、磷、砷)病因和发病机制6.免疫疾病(自身免疫性肝炎、RA、SLE)7.寄生虫感染(日本血吸虫、中国南方华支睾血吸虫)8.遗传和代谢性疾病（肝豆状核变性---铜代谢紊乱、血色病---第6对染色体基因异常铁吸收亢进沉积肝脏、α1-抗胰蛋白酶缺乏、血友病等）9.营养障碍---脂肪肝（消化吸收不良、肥胖、糖尿病）10.原因不明---隐源性肝硬化肝硬化病理变化肝硬化发展的基本特征是：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。1.慢性广泛肝细胞变性、坏死2.网状纤维支架塌陷3.不规则的肝细胞再生结节4.肝脏弥漫性纤维化5.假小叶形成：肝包膜纤维束向中央静脉、汇管区、肝窦、再生结节延伸扩展，包绕或将残留肝小叶重新分割。（肝脏假小叶形成是肝硬化特征性病理改变）6.肝内血循环紊乱形成交通吻合支：肝脏血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成交通吻合支，导致门静脉高压和肝细胞营养供应障碍。（肝内交通吻合支形成是门静脉高压的病理基础)肝硬化的演变发展的顺序过程病理形态学分类①小结节性肝硬化：结节大小比较均匀，最大不超过Icm，纤维隔较细，假小叶大小一致。②大结节性硬化：结节较粗大，且大小不均，以大结节为主，最大直径可达3一5cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽，假小叶大小不等。③大小结节混合性肝硬化：为上述二型的混合型，大结节和小结节比例大致相等。④不完全分隔性肝硬化：又称再生结节不明显性肝硬化，其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，肝小叶并不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显。肝硬化的器官病理改变肝硬化门脉高压和侧支循环开放脾脏肿大门脉高压性胃病和肠病肝肺综合征睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩临床表现临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期代偿期症状较轻、缺乏特异性1.疲乏无力、食欲减退、厌油腻，腹部不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。食欲减退、厌油腻是肝硬化代偿期最常见症状。2.肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大。3.肝功能检查正常或轻度异常。失代偿期症状较明显主要有肝功能减退和门静脉高压两类表现一、肝功能减退的临床表现1.消化吸收不良：厌油腻、恶心、腹胀、腹泻等2.营养不良：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯，可有不规则低热、夜盲、浮肿等3.黄疸：皮肤、巩膜黄疸、尿色深，黄疸持续加深提示肝坏死或肝衰竭。4.出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少；b.脾功能亢进；c.毛细血管脆性增加。5.内分泌失调（1）性激素代谢：主要有雌激素↑、雄激素↓，男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等。女性有月经失调、闭经、不孕等；男女都有蜘蛛痣、肝掌。（2）肾上腺皮质减退：肾上腺皮质激素↓，促黑素细胞激素↑－皮肤色素沉着，面色黑黄，皮肤“黑里透黄”，称肝病面容。（3）抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用。（4）甲状腺激素：FT3和rT3减少↓，rT4正常或偏高，严重者T4降低。6.不规则低热7.低蛋白血症：常有下肢水肿和腹水。二、门静脉高压症表现发生机制：门静脉系统阻力增加，血流量增多临床表现：1.脾肿大：脾功能亢进，全血细胞减少、贫血、感染、出血。2.门-腔侧支循环建立和开放：出现肝内外分流。(1)食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V(门静脉-上腔静脉分流)(2)腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V(门静脉-上、下腔静脉分流)(3)痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V(门静脉-下腔静脉分流)(4)腹膜后吻合支曲张：Retzius静脉(门静脉-下腔静脉分流)(5)脾肾分流：脾静脉与左肾静脉分流(门静脉-下腔静脉分流)3.腹水：是门静脉高压症最突出的临床表现图示侧枝循环建立和开放腹水腹水形成的机制：钠、水的过量潴留1.门静脉高压：PVP300mmH2O，门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高是腹水形成的决定性因素。2.低白蛋白血症:30g/L，血浆胶体渗透压降低。3.肝淋巴液生成增多：超出了淋巴循环引流能力。4.继发性醛固酮增多：肝脏对醛固酮灭活减少，致肾钠、水重吸收增多5.抗利尿激素增多：肝脏对ADH灭活减少，致水重吸收增多6.有效循环血容量不足：肾血流减少，RAS激活，GFR减低,钠水排出减少。体征肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等图示肝掌和蜘蛛痣图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张并发症一、上消化道出血：最常见，原因：1.食管、胃底静脉曲张2.门脉高压性胃病3.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎。二、肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因三、感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等。1.自发性细菌性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。2.胆道感染3.肺部、肠道及尿路感染。四、肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰特征：1.自发性少尿或无尿、氮质血症2.稀释性低钠血症和低尿钠3.肾脏无明显病理改变机理：肾皮质血流量减少和肾小球滤过率持续降低。诊断标准：1.肝硬化合并腹水；2.急进型肝肾综合征血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值或大于226μmol/L；3.缓进型肝肾综合征血清肌酐浓度大于133μmol/L；4.停利尿剂2天以上并经白蛋白1g/kg·d扩容后,血清肌酐改善；5.排除休克；6.近期没有使用肾毒性药物或扩血管药；7.排除肾实质疾病(尿蛋白大于500mg/L，尿红细胞大于50个/L，或超声探及肾实质疾病）。五、肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征，表现为肝硬化、呼吸困难、发绀、杵状指。六、原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑肝癌。七、胆石症：胆囊结石、肝外胆管结石较常见。八、门静脉血栓形成：剧烈腹痛、脾大、顽固不凝固血性腹水、肠坏死、休克甚至死亡。九、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒。实验室和其他检查血常规：贫血、血象三少尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）腹水常规：漏出液SBP：漏出液与渗出液之间TB：淋巴细胞为主PHC：血性影像学检查：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断肝硬化诊断1.病史：病毒性肝炎、饮酒等；2.肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；3.肝脏质地坚硬有结节感；4.肝功能试验有阳性发现（转氨酶异常、胆红素代谢障碍、白蛋白降低）；5.影像学超声可见肝回声弥漫性增强、增粗或呈索条状、结节样光带、光团改变，门静脉主干大于13mm，内镜检查可发至亚食管胃底静脉曲张，这是评价门脉高压症的最可靠的方法，钡餐透视食管胃底粘膜增粗，呈蚯蚓状或菊花样充盈缺损；6.肝活检有假小叶形成。鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、体位性低血压性意识障碍、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等。肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死肝硬化治疗目前尚无逆转肝硬化的治疗方法。对于代偿期患者，旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌；对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症延缓或减少对肝移植的需求为目标。肝硬化治疗一、保护或改善肝功能二、门脉高压症及其并发症的治疗三、其他并发症的治疗四、手术五、患者教育肝硬化治疗一、保护或改善肝功能1.去除或减轻病因（1）抗HBV治疗：代偿期：当胆红素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，无明显黄疸或黄疸较轻可以使用干扰素。开始15天-1月，IFN300—500万单位，肌注或皮下注射，Qd；以后IFN300—500万单位，每周3次或隔日1次。再用半年或半年以上。失代偿期：不宜使用干扰素，用口服核苷类似物阿德福韦酯（10mg，Qd）、恩替卡韦、拉米夫定等。1.去除或减轻病因（2）抗HCV治疗：代偿期：当胆红素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，可与使用干扰素注射（IFN300—500万单位，隔日1次联合利巴韦林800-1000mg/d口服，不能耐受利巴韦林不良反应者可单用普通干扰素或聚乙二醇干扰素（180微克，皮下注射，1次/周）。失代偿期：不宜使用干扰素，有条件者应行肝脏移植术。但是，如果患者身体状况尚可以耐受，可以每日IFN100万单位，隔日1次联合利巴韦林800-1000mg/d口服，尝试使用。1.去除或减轻病因（3）针对其他病因治疗非酒精性脂肪肝：节食、运动、保肝（葡醛内酯、维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸）；酒精性脂肪肝：戒酒、多种维生素（B、C、K及叶酸）、美他多辛（专用于酒精中毒）、糖皮质激素，无效者肝移植。自身免疫性肝炎：强的松联合硫唑嘌呤。或大剂量强的松。无效者可使用熊去氧胆酸、环孢素-A、环磷酰胺等，再无效者肝移植。1.去除或减轻病因（3）针对其他病因治疗原发胆汁淤积性肝硬化：首选熊去氧胆酸，无效者可用糖皮质激素，再无效者肝移植。药物性肝病：停用肝损害药物，保肝（维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸），可用糖皮质激素，再无效者肝移植。2.慎用损害肝脏药物3.维护肠内营养：以碳水化合物为主，合理摄入蛋白质，辅以多种维生素，肝功能衰竭或肝性脑病时限制蛋白摄入。4.保护肝细胞：葡醛内酯、熊去氧胆酸、维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸等。肝硬化治疗一、门脉高压症及其并发症的治疗（一）腹水治疗1.限