肝硬化失代偿期_试用版_huang

1标准病人问诊——肝硬化失代偿并上消化道出血撰写人：黄瑾1.介绍自己，寒暄进入沟通的第一步。您好，我是消化科临床药师，我姓×，请问您贵姓？今年多大年纪了？（注解：要亲切。）我来了解一下您这次发病的情况，帮助您制定下一步治疗方案。有几个问题问一下，好吗？2.了解现病史您这次是怎么不舒服入院的？什么原因来医院看的？（呕血？便血？黑便？腹痛？）这个情况是从什么时候开始的？（最好获得准确的时间。）08年5月，到现在已经有两年半时间了，是吧？（注解：重复时间，确认病程）您能不能告诉我每次的呕血量大概是多少？每次呕出物的颜色？是吃得东西还是水样的东西？（注解：对主要病症，要尽量了解细节，作出诊断。）当时还有其他什么不适？（有没有疼痛？心慌？出虚汗？头晕？）后来有没有再发过？药学监护点：主要生命体征：脉搏、血压，精神，呕血/便血次数/量/颜色。详细询问和记录呕血或便血发生和持续的时间、次数、颜色、量及性状，结合失血的全身表现进行综合判断。3.了解既往史，为综合评估病情，制定给药计划做准备以前有没有得过其他什么疾病？（如溃疡，胃炎，肝硬化。注解：一方面为了了解既往病史，一方面开始鉴别诊断。）高血压有吗？心脏病？糖尿病？那您的胃病和肝病是怎么发现的？（做了哪些检查？）这次入院做了哪些检查？（血液？影像？其他？）脚有没有肿？皮肤有没有黄？有没有疼痛的情况？生病以来，胃口还好吧？大小便正常吗？体重有什么变化吗？2药学监护点：实验室检查（血象，血色素，白蛋白，电解质，粪常规，大便隐血），影像学检查（B超，胃镜），体重，门脉压4.了解既往用药史，掌握患者的用药依从性。（索取以前的医疗文书核对药品名称，用法用量；询问家属相关情况；简单的体检：视诊（黄疸、营养状况、蜘蛛痣、腹水），触诊（压痛、反跳痛、静脉曲张、）上次发现肝硬化时，用了什么药？（尽量让病人回忆一下主要药物的名字，最好能复述使用的方法，用以判断患者的依从性。）医生说你有胃溃疡，给你吃什么药治疗了吗？有没有对什么药物过敏？有对什么食物过敏的吗？您用过青霉素吗？头孢菌素有没有用过？药学监护点：药物品种，剂量，疗程，合并用药，用药依从性，根据药物主要潜在疗效和不良反应的预判，设定主要监护指标，5.家常式了解患者的生活习惯做什么工作啊？小孩多大了？老伴陪你呢？他身体挺好的？平时都喜欢吃什么呀？酸的？辣的？咸的？再问最后一个问题：您以前抽烟，喝酒吗？（注意控制问诊的时间和病人的反应。）好，我没有别的问题了，您在这放心治疗，我们再研究一下你的情况。你休息吧。谢谢。药学监护点：为患者出院时进行相应的用药指导和生活指导做准备。Child-Pugh分级。指标1分2分3分该患者得分肝性脑病无1～2期3～4期腹水无轻中度及以上血清胆红素（μmol/L）＜34.234.2～51.3＞51.33血清白蛋白(g/L)≥3528～34＜28凝血酶原时间(秒)≤1415～17≥18注：如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）：总胆红素（umol/L）：17－68为1分，68－170为1分，170为1分；预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。分级：A级：5－6分；B级：7－9分；C级：10分(包括10分）腹水分有三度。有二种分法：1.以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2.移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。肝性脑病分期:1.一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤。2.二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。3.三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。4.四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。出血量的估计大于5ml可出现大便隐血阳性。50～70ml以上可发生黑便。250～300ml，可引起呕血。小于400ml，可无明显全身症状。400～1000ml时，可出现头晕、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脉搏快；超1000ml，出现急性周围循环衰竭的表现：脉搏频数微弱、血压下降、4呼吸急促及休克。是否有持续出血的判断：①呕血反复不止，且呕血量较多；②黑便1日数次，或从柏油样转为紫红色；③补充血容量后，患者仍头晕、心悸、冷汗等；④心率未减；⑤血压未升，或经输血、输液后回升，但减缓输液速度又趋下降；⑥红细胞计数、血红蛋白量及红细胞比容进行性减少；⑦如无严重脱水和肾功能减退，血尿素氮持续增高。