肝移植手术的麻醉与管理进展

肝移植手术的麻醉与围术期管理中国医科大学附属第一医院在过去三十年中,原位肝移植已成为不可逆急,慢性肝病的有效治疗方法。麻醉技术的进步,免疫抑制剂的改进及许多其他技术的进展使得目前肝移植术后的一年存活率达到90%。肝移植专科麻醉师对术中循环代谢障碍的正确处理,先进的成份输血及凝血因子替代疗法的应用及外科手术技术的改进,使肝移植的预后得到极大改善。（一）肝移植的历史和现状-Welch1955年在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此开始了肝脏移植的动物实验研究。-1963年，Starzl施行了第一例人类肝移植。-在1978年~1985年，我国共施行了57例肝移植，存活时间最长者为264天。1995年以来，各地广泛开展了肝移植手术，术后存活率正接近国际水平。一概述目前：--在美国，每年有12,000病人等待肝移植手术，但只有4,000至4,500例供体肝脏可供移植，肝移植的数量只受到供体肝脏的限制。生存质量显著提高。--在中国,去年100例，今年估计500例肝移植手术。远落后于肾移植手术例数，存在供体浪费。--因此,无论在美国还是中国,对肝移植手术的麻醉处理的交流和改进的需要不断增长。麻醉医生对于术中由于肝衰竭和手术处理引起的循环不稳定状态,代谢紊乱及血凝障碍的认识和处理能力是这一大型手术成功的重要部分.1.原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体原肝部位。2.异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3.标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。4.减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的种类肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种：5.活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。6.劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。7.原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。8.背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。经典肝移植背驮式肝移植门静脉吻合肝动脉吻合胆道重建二、肝衰竭的病理生理和临床表现肝脏是体内最大的器官,其中进行着各种复杂的合成和代谢功能.在肝衰竭时,由于肝功能降低引起的临床表现广泛涉及到其他每一个系统,由此导致的病理性变化对麻醉处理是很大的挑战。肝衰竭终末期的临床表现甚多,包括门脉高压,食管_胃底静脉曲张,腹水,自发性细菌性腹膜炎,营养不良,低血糖症,低白蛋白血症,十二指肠溃疡,胆石症,免疫损害,肝肾综合征,体循环高动力状态,肝肺综合征以及肝性脑病等。门脉高压：由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致.内脏血流量增加以及钠,水潴留也有助于门脉高压的发展.高压血流寻求低压的通路,于是形成了静脉侧支,膨胀的静脉在腹壁,食管_胃底静脉曲张.食管_胃底静脉曲张所致的出血会造成明显的血液动力学改变.慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态,患者常具有显著的心输出量增加,外周阻力降低以及低动脉压.虽然有不同的理论,但是肝脏清除血管舒张物能力的减低,以及动静脉交通支的存在是这种病理情况的最可能的机制.肝肺综合征：表现为顽固的低氧血症,但患者没有明显的心肺病理变化的存在.肺内动静脉短路以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因.腹水：是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的水钠潴留所致.治疗时常用利尿剂,但这可能导致电解质和酸硷平衡紊乱.消除腹水固可以改善呼吸困难,但腹水的迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造成循环不稳定.肝性脑病：是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病,表现可从轻度意识紊乱直至深度昏迷.其机制尚未确定,但可能与氨,GABA以及假性神经递质有关.肝性脑病常在不知不觉中发生,常常伴有门脉高压以及门_体侧支循环的存在.电解质的紊乱,缺氧,败血症,消化道出血,门_体循环减压术等常常是肝性脑病的诱因.爆发型肝衰竭时,肝性脑病必须与脑水肿相鉴别.肝肾综合征：难以与继发于过度使用利尿剂以及血容量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别.肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好,而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转.电解质异常,例如由肾脏疾病或使用利尿剂所致的低钠血症亦颇常见.肝衰竭终末期患者均有凝血障碍,均由于肝脏对凝血因子合成的降低以及由于脾功能亢进导致的血小板减少所致.促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低.肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少,在某些肝病患者亦可构成凝血障碍.三肝移植病人受体的术前评估和治疗-组织学配型；-明确肝脏的原发疾病及排除恶性肿瘤的存在；-客观评估受体的心血管系统、呼吸系统、血液系统及肾功能情况；-既往有无腹部手术史；有无急、慢性感染性疾病。（一）受体的术前评估（二）受体的术前治疗-内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有效和安全的治疗方法。-β-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于急、慢性出血的治疗。-药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双气囊三腔管压迫止血。-必要时可采用手术止血，常用的手术有两种，即门体分流术和断流术。1.胃底、食道曲张静脉破裂出血-门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产生的主要原因。-控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和电解质平衡。-顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补充大量的白蛋白以维持循环容量。2.腹水4.其他原因的胃肠道出血5.细菌性胆管炎6.肝性脑病7.肝肾综合征肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。腹水白细胞计数250/mm3，即可明确诊断，确诊后应立即开始抗生素治疗。3.自发性细菌性腹膜炎四肝移植病人的麻醉实施（一）选择合理的麻醉方式-静吸复合全身麻醉最为理想。-麻醉效果要求的总原则：适度麻醉、足够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。（二）麻醉药物选择根据个人习惯不同，可以选用多种麻醉药。-诱导：可采用较大剂量芬太尼（10-15ug/kg)加0.03-0.05ug/kg咪唑安定，0.5-1.0mg/kg异丙酚诱导。也有人喜欢用小剂量芬太尼（0.03-0.05ug/kg)和较大剂量异丙酚（1.0-2.0mg/kg)诱导，琥珀胆碱（或罗库溴铵）插管。-维持：国外多主张用异氟醚吸入维持，辅以芬太尼和肌松药。也可以芬太尼为主，术中间断加用咪唑安定（防止术中出现知晓和回忆），有人喜欢小量吸入异氟醚（呼末浓度1.0%）。与心脏麻醉的维持方法相似。肌肉松驰药：采用阿曲库胺0.25-0.5mg·kg-1·h-1可维持良好的肌松。无肝期、新肝期机体处于严重病生变化之中，肝功能暂时失偿，应减少麻醉药用量。血管活性药：阿托品、去氧肾上腺素，多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、艾司洛尔、佩尔地平。抗心律失常药：一般备利多卡因，铵碘酮，普罗帕酮，临时起博器。强心药：西地兰1.无创性监测-心电图：应同时显示I、V5导联，以观察心律及T波变化情况。-脉搏血氧饱合度和体温监测。-尿量监测：可较为准确反应容量是否充足，微循环灌注是否理想，应记录每小时的尿量。-呼末二氧化碳浓度、肺顺应性、呼吸道峰压及麻醉气体监测。-条件允许时可监测中心血容量。TEE（三）麻醉监护2.有创监测-直接动脉压-中心静脉压-动脉血气分析-心排血量：Swan-Ganz漂浮导管，可及时了解术中不同主要阶段的循环参数，如心输出量，心脏指数，肺动脉压，肺毛细血管楔压，体、肺循环血管阻力，等参数的变化。-红细胞压积、微量血糖、乳酸监测等。-酸碱电解质、生化等。-凝血监测：-TEG或-Sonoclot。四肝移植病人的术中管理-低血压：无肝期前逐渐预充容量；无肝期开始后视谨慎补液，适当应用升压药。-轻度代谢性酸中毒：枸椽酸代谢不全引起，应将库血适当加温，并给5%碳酸氢钠15-20ml/400ml血，以pH、剩余碱等生化检查结果再决定碳酸氢钠的用量。-低血糖：以静脉点滴葡萄糖防治。（一）下腔静脉、门静脉、肝动脉阻断前，开腹、分离解剖肝门时的手术阶段可能发生的问题：-血压急剧骤降：使病人处于浅麻醉状态保持压力受体反射，以代偿血管收缩，减轻血压下降程度，并且在阻断下腔静脉前充分备足血量，分两路紧急输血。预充胶体；体位调整。必要可考虑应用阿拉明10mg，缓慢进行静脉注射使血压上升。如果有心动过缓，则给予少量阿托品或异丙基肾上腺素。必要时动脉内输血。（二）阻断门静脉、肝动脉、下腔静脉瞬间可能发生的问题：-突发心脏停博：在阻断下腔静脉前，必须保持中心静脉压在正常范围内或麻醉前原有水平；并密切观察心电图、脉博波的变化，在手术台上的术者注意腹主动脉的搏动，以保证及时发现心跳骤停的发生；如果心跳骤停，应立即开放下腔静脉，进行胸外心脏按摩。若仍无效，即刻静注肾上腺素1mg，同时进行动脉输血以及肘静脉内注射50%葡萄糖溶液20ml。（三）血管吻合期间可能发生的问题：-心律失常：纠正高钾及代谢性酸中毒；如果异位心律并不影响血压时暂不给药；出现频发室性异位心律给予利多卡因；出现室上性心动过速给予心得宁；心动过缓可给予阿托品或异丙基肾上腺素；其它根据心电图所见而给予对症处理。（五）开放下腔静脉半小时后可能发生的问题：肺动脉高压：观ETCO2，防肺水肿。Q-T间期延长高血糖高乳酸（四）开放下腔静脉后可能出现的问题：低血压：再灌注综合征，复灌时放血200~400ML，苯肾或肾上腺素。高血钾及代谢性酸中毒：开放前5分钟输碱、CaCl2。（六）肝移植术中体温的变化及处理：1.肝移植术中常见低体温（36℃）的原因2.过度的低体温常会引起的后果3.肝移植术中常用的保温措施：一定要有术中保温的手段：如变温毯、加温毯、空气加温器、电热毯。一定要有大的静脉输液通路，常规放一根飘浮导管的鞘。不管怎么放，可不能放在下腔静脉的属支。还要有输液加温装置。4.体温迅速回升提示新肝开始工作了，预后好。（七）围术期凝血管理肝移植手术患者的凝血功能千变万化，可以为低凝，可以为高凝。这需要通过TEG等实时监测，进行调整，根据我们的经验，在低凝的患者中补充最多的是纤维蛋白原（3－5克），血小板（10-20单位），冷沉淀。其次才是凝血酶原复合物。从理论上讲，这种使用顺序复合逻辑。纤维蛋白原和血小板是消耗品在止凝血体系统中是士兵，损耗量最大，须及时补充，而凝血酶原复合物所富含的IX，X因子和冷沉淀所富含的VIII因子，处在凝血流程的上游，消耗较少，即便下降到正常值范围的30％，仍能正常工作。对于高凝的患者，还要采用注射低分子肝素和血液稀释的方法来控制凝血功能来避免吻合肝动脉中血栓的形成。总而言之术后凝血功能的目标为正常偏低。纤溶亢进在肝移植术中很少见，可能于预防性使用速必凝有关。术中循环稳定，出现DIC的机会很少。如果术中凝血功能维持很困难，通常预示着较差的预后。（八）肝移植与其他器官保护再灌注综合征对心血管的抑制作用：复灌期放血，苯肾。肾功能保护：小剂量多巴胺，复灌时利尿，凯时。脑功能保护：维持血压平稳，无瞳孔散大。血液保护：抑肽酶，成分输血。术后器官保护：乌司他丁，沐舒坦，洛塞克，低右，速必凝等。五体外静脉-静脉转流的应用静脉-静脉转流是利用动力泵在体外建立静脉血液循环的一种特殊的技术，在阻断期间保证回心脏的血液继续流动，维持正常的静脉循环。其方法是将下腔静脉（从股静脉、门静脉）的血液通过管道引流入转流装置，再由血泵将血液灌注到左腋静脉回流到心脏。无肝期分流方式（股静脉、门静脉插管经体外泵也腋静脉分流）1.肝上下腔静脉2.肝下下腔静脉3.肝动脉4.腋静脉5.门静脉6.大隐静脉。（一）转流装置的准备（二）转流前准备•装机•排气•预充（三）转流•静脉-静脉通道建立后，即可开始转流•转流的管理1.转流中需密切观