肝脏CT检查和肝脏病变诊断

肝脏CT检查肝脏病变CT诊断肝脏肿瘤及肿瘤性病变恶性：HCC、胆管细胞癌、转移性肝癌良性：血管瘤、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤肿瘤样病变：局灶性结节增生、炎性假瘤CT检查技术平扫：发现病灶，了解肝脏情况，确定增强方案增强：单期扫描-门脉期双期扫描-动脉期+门脉期★双动脉期扫描-动脉早期+动脉晚期多期扫描-动脉期+门脉期+延迟期螺旋CT扫描的优势：一次屏气完成全肝扫描，无呼吸运动伪影的影响，并可避免小病灶漏检容积扫描，回顾性重建进一步提高病灶的检出率双期或多期扫描，病灶有多次机会被检出动态反映病灶的血供特点，有利于定性动脉期对SHCC检出的意义49例53个SHCC的检出统计门脉期:71.70%(38/53)动脉期:88.68%(47/53)双期:90.57%(48/53)(严福华，周康荣，曾蒙苏。中华放射学杂志，1996,30:829）另一组MHCC41个病灶统计结果门脉期:29.3%(12/41)动脉期:68.3%(28/41)(严福华，周康荣，曾蒙苏等。实用放射学杂志，1997,13:199）病灶愈小,AP与PVP两期之间的差异愈大单排SCT行肝脏动脉期扫描的缺陷§扫描速度相对较慢(0.8-1s),1幅图像/次§完成全肝扫描的时间仍较长(25s±5s),而动脉期持续的时间短(平均23s)§层厚的选择受到扫描时间的影响§从膈顶到肝下缘，扫描时间差别大§因技术因素的影响，部分富血供病灶未能显示其“快进快出”的强化特征多排SCT（MDSCT）的优势*扫描时间更短(0.5s或更短)*采集多幅图像（4幅/次-16幅/次）*全肝扫描时间大大缩短(5-6s)*可采用更小的层厚扫描*可获得真正的动脉期（单期或双期）一、如何优化动脉期扫描必须研究：动脉期的定义动脉期的起始和结束时间肝实质的强化问题HCC的强化时间、峰值时间及病灶与肝实质强化的最大差值时间动脉期的起始时间和结束时间的研究方法：肝门水平同层动态扫描测定肝A及肝实质CT值绘制时间-密度曲线造影剂总量按1.5ml/kg计算造影剂注射速率3ml/s肝脏动脉期起始和结束的标准肝动脉强化差值（增强值-平扫值）≥20HU，定义为动脉期的起始时间肝实质的强化差值≥20HU，定义为动脉期的结束时间起始与结束之间的时间段为动脉期的持续时间结果根据45例正常成人肝脏同层动态扫描的结果为：动脉期开始时间平均为17s(12-22s)动脉期结束时间平均为40s(33-48s)动脉期持续时间平均为23s(10-33s)小肝癌（SHCC）动脉期的时间-密度曲线探讨52例（52个病灶）同层动态研究结果：开始强化时间峰值时间病灶21.6s(15-30)45.5s(31-56)肝动脉17.5s(12-28)36.9s(25-46)主动脉35.9s(23-52)肝实质46.5s(33-62)病灶强化后与肝实质密度差值最大时间为36s（28-48s），故理想的扫描时间段的中心点应该是36s，而非病灶强化的峰值时间（45.5s）根据上述研究结果病灶开始强化的时间为21s病灶与肝实质强化的密度差值最大的时间为36s选择：21-27s为动脉早期的延迟时间32-38s为动脉晚期的延迟时间80s为门脉期的延迟时间延迟时间的合理选择造影剂总量、注射速率有影响因素存在时适当增加5-10s小剂量注射预试验Smartprep技术bolus-tracking原发性肝癌的CT表现平扫：多为等或低密度，高密度少见常伴有坏死、出血、脂肪变，钙化少见可显示包膜★小病灶检出率低AP：有强化表现，均匀或不均匀A－V－F供血A少血供病灶无强化表现AP对小病灶的检出最有价值A-V-F：动脉造影证实的A-V-F的出现率为31.2%~63.2%肝动脉-门静脉瘘的比例为28%左右肝动脉-肝静脉瘘的比例为2.4~14%形成的机理：通过门脉周围癌结节和门脉内癌栓逆流到门脉内通过滋养门脉癌栓的供血动脉直接分流到门脉HCC直接侵蚀动脉和门脉，造成动静脉的分流CT表现螺旋CT显示动静脉瘘的敏感性为74%，准确性为52%中央型：门脉或大分支几乎与肝动脉同步强化，相应叶、段实质显著强化周围型：低密度病灶内静脉早显，有时可见正常肝实质内亚段或局灶状显著强化动脉-肝静脉瘘：肝静脉及下腔静脉提前于动脉期强化PVP：低密度等密度高密度…血供丰富，PV参与供血延迟时间的选择肝硬化背景包膜强化血管受侵：血管不规则变细或中断PV主干或分支充盈缺损PV管壁有强化PV海绵样变肝癌的肝内外扩散和转移卫星灶肝内胆管扩张…肝门LN压迫肿块直接侵犯或压迫胆管内癌栓淋巴结转移局部侵犯血行转移特殊类型的HCC混合型透明细胞型硬化型纤维板层样型血管扩张型外生型混合型肝癌术后随访复发灶的表现和原发灶相同术后残腔和复发灶的鉴别：术后残腔：水样密度，边界清楚动脉期和门脉期均无强化术后复发：动脉期有强化表现MDSCT双动脉期扫描对肝癌检测的研究平扫动脉早期动脉晚期门脉期动脉早期动脉晚期平扫门脉期动脉早期动脉晚期平扫门脉期平扫动脉早期动脉晚期门脉期动脉早期平扫动脉晚期动脉早期动脉晚期平扫动脉早期动脉晚期平扫门脉期动脉早期门脉期平扫动脉晚期动脉早期动脉晚期平扫门脉期动脉早期动脉晚期平扫门脉期不同扫描时期病灶的检出率分期病灶检出敏感性（%）EAP51.2(22/43)LAP88.4(38/43)PVP76.7(33/43)EAP+PVP83.7(36/43)LAP+PVP97.7(42/43)EAP+LAP+PVP100(43/43)双动脉期的价值显示富血供肿瘤强化的机会增加更薄层的扫描提高了SHCC和MHCC的显示率动脉晚期的价值更大，双动脉期+门脉期进一步提高HCC的检出率和定性准确性胆管细胞癌好发于左叶病灶边界不清动脉期轻度到中度强化门脉期和延迟期有强化肝内胆管扩张多见延迟强化区内见到扩张的胆管转移性肝癌病理恶性肿瘤最常转移的器官经门静脉、肝动脉及淋巴途径转移到肝脏直接蔓延侵入肝脏癌细胞脱落在腹腔引起种植转移，部分在肝表面着床形成接种结节血供血供丰富：肾癌、绒毛膜上皮癌、恶性胰岛细胞癌、平滑肌肉瘤、类癌、甲状腺癌、部分肠癌血供中等：结肠癌、乳腺癌、肾上腺癌、精原细胞瘤、黑色素瘤血供稀少：胃癌、胰腺癌、食道癌及肺癌平扫：病灶多而小，分布较均匀多为低密度边缘清楚或模糊钙化(黏液腺癌、类癌、平滑肌瘤等）增强：动脉期：明显强化，均匀或不均匀等密度不能发现不强化，仍为低密度门脉期：边缘强化，“牛眼征”，最具特征性囊样改变门脉癌栓少见其他脏器或淋巴结的转移血管瘤最常见的良性肿瘤中年女性多见多为体检偶尔发现其重要性在于和恶性肿瘤鉴别病理多为单发，9％～22％为多发性90％为海绵状血管瘤，切面呈蜂窝状大的病灶中央见疤痕组织，偶见钙化分厚壁和薄壁CT表现平扫：低密度，边界清楚伴有脂肪肝时可为等密度或高密度病灶较大者，可见到中央更低密度区（疤痕、血栓形成、出血）增强：典型表现早期边缘强化，逐渐向中心扩展早期中心强化，逐渐向周围扩展延迟期基本充填充填时间不少于3分钟不典型表现早期均匀强化，但持续时间长早期均匀强化，门脉期和延迟期为等密度早期无强化，晚期周边强化，5~10’充填病灶始终无强化（纤维性血管瘤）腺瘤少见的良性肿瘤起源于肝细胞有完整的包膜和服避孕药有关CT表现动脉期明显强化，均匀或不均匀门脉期为等密度或略高密度延迟期为略低密度或等密度各期可显示包膜出血、囊变多见血管平滑肌脂肪瘤•厚壁血管、平滑肌细胞和成熟的脂肪细胞组成，各种成分比例各不相同•好发于肝右叶，单发•女性多见•一般无包膜分型：混合型脂肪瘤型肌瘤型血管瘤型（血管瘤型、血窦扩张型）CT表现脂肪密度强化特征动脉期：实质部分不均匀强化显示病灶中心血管影门脉期：延迟强化，边界不清局灶性结节增生（FNH）在先天血管畸形基础上，因肝细胞酶系缺损而使肝细胞易受激素类药物刺激，发生坏死后修复再生所形成的瘤样病变临床：通常无症状，无出血和恶变倾向，无需处理病理：①肝组织异常增生，肝小叶的排列紊乱②内含正常肝细胞、Kupffer细胞、胆管、血管③中心疤痕（血管、纤维组织）④无包膜，极少部分病例具有包膜⑤富血供CT表现平扫：低密度或等密度，疤痕区呈更低密度增强：①动脉期：*显著强化，疤痕区早期无强化，显示供血血管②门脉期：呈持续高密度强化，或呈等低密度③延迟期：等或低密度。*疤痕区强化为显著特征不典型表现Mortelé报道：•年龄：80%~95%的FNH发生于30~40岁的妇女，儿童期（0~16岁）仅占肝脏肿瘤的2%•肿瘤大小：85%的FNH直径5cm，12%在5~10cm之间，而3%的FNH病灶的直径10cm•病灶多发：•病灶内出血、坏死和脂肪堆积：极为少见不典型表现•未显示中心瘢痕：16-40%•假包膜样强化：病灶生长缓慢•中心瘢痕无强化：胶原性的，缺乏血管炎性假瘤（IPL）各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润和纤维组织增生为病理特征的肿瘤样病变病理分型黄色肉芽肿型浆细胞肉芽肿型玻璃样变硬化型硬化性假瘤型静脉内膜炎型坏死型CT表现病灶形态多样性,相邻小病灶可融合平扫：等密度或低密度，边界不清增强：①动脉期无强化②门脉期或延迟期病灶边缘强化，分隔强化，中心或壁结节强化病灶边界显示清晰，似有缩小IPLThankyou!