肝脏CT的基本诊断

肝脏CT阅片方法邯郸市中心医院CTMRI影像室尹继磊在肝脏疾病诊断中主要掌握疾病的影像学表现和特征，其中尤其要重点掌握CT对各疾病的诊断要点，个别疾病应与其他类似病变进行鉴别诊断。观察形态观察肝脏外形，有无肝硬化肝脏整体密度及其均匀度其他脏器及器官间隙局灶病变：部位、数目、大小、形态、边界、密度、强化、周围情况。如正常肝囊肿是低密度，在高度脂肪肝的情况下，囊肿也显示为高密度，象结节样改变。肝脏CT诊断分析的重点是否有肝硬化是实性还是富水是富血供还是乏血供、强化模式密度是否均匀有无明显坏死、囊变是否含脂是否有出血是否有纤维瘢痕肝硬化形态改变肝脏体积缩小，或增大表面不光滑（多为锯齿状或凹凸不平）肝叶比例失常（右肝及左内叶缩小，左叶及尾叶增大）肝裂增宽，胆囊窝扩大门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚）肝脏体积缩小肝叶比例失常脾脏增大肝脏外形不规则，体积缩小，肝裂扩大肝硬化肝脏质地改变密度不均匀结节影，动脉期强化结节有的并不是癌平衡期及延时期有可见网格状强化密度不均匀门脉期平衡期可见网格状强化肝硬化门脉高压及侧支循环功能改变：腹水等注意：影像学不一定能直接显示，需密切结合病史肝硬化循环改变门静脉增粗侧支循环（4大侧支）脾脏肿大门静脉系统血栓形成胃肠道淤血（肠壁增厚）肝脏缩小表面凹凸不平，下腔静脉栓子形成腹水脾脏增大脾脏肿大静脉曲张下腔静脉瘤栓形成肝硬化功能改变腹水（低蛋白血症）其他浆膜腔积液合并HCC二、富水病变还是实性病变意义实性病变多为恶性肿瘤（HCC/转移瘤），少数为良性病变（FNH/肝细胞腺瘤、炎性假瘤）实性病变与富水病变富水病变：血管瘤实性病变：肝癌三、密度是否均匀意义（实性病灶）FNH除疤痕的其他区域密度较均匀腺瘤如没有脂肪变性或出血，密度较均匀HCC和转移瘤常不均匀判断：CT平扫病灶密度均匀度不敏感强化才能判断病灶的均匀度四、是否有明显的坏死囊变意义（实性病灶）FNH和肝细胞腺瘤一般不发生坏死囊变未经治疗的HCC可出现多灶的小坏死区，使病灶呈现不均匀密度转移瘤易发生坏死、囊变。判断：CT增强扫描不强化五、是否含脂意义脂肪变性（常见）：HCC、腺瘤，局灶性脂肪肝脂肪组织（少见）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂瘤方法：CT最好是薄层平扫脂肪组织CT值-40~-120Hu脂肪变性CT值30~-25Hu五、是否含脂技术选择CT对于区分重度脂肪变性与含脂肪组织效果较好CT对轻、中度脂肪变性难以确认肝细胞癌含脂量较高脂肪肝三期增强六、病灶是否有包膜意义都是假包膜（肝实质受压，反应性纤维组织增生）肝细胞癌最常见（有包膜局灶病变中，HCC占80%以上）肝细胞腺瘤（发生率高，但发病率低）孤立性坏死结节其他病变少见方法CT增强扫描延时期显示最好，有延时强化光整—包膜不光整—无包膜病灶是否有出血意义出血：肝细胞腺瘤，肝细胞癌其他病变较少自发出血方法急性期：CT高密度，但不是脑出血那么亮MRI诊断较准确八、是否中心纤维瘢痕意义具有：FNH、纤维板层HCC、血管瘤没有：HCC、腺瘤、转移瘤方法增强扫描可不强化或延时强化九、是否富动脉血供意义富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少数转移瘤乏血供：转移瘤、胆管癌方法：CT动态增强扫描主要反映动脉血供改变，反应静脉血供变化的能力很差。门脉期出现的强化往往并非门脉血流造成的强化。富血供血管瘤乏血供转移瘤判断为富动脉血供病变（动脉期或动脉晚期）平扫低密度，动脉期高密度。平扫低密度，动脉期等密度。平扫等密度，动脉期高密度。平扫高密度，动脉期密度相对肝实质更高。肝细胞癌多数富动脉血供，多为快进快出强化。CT表现：高—等-—低—低动脉期增强快进快出平扫动脉期门脉期局灶性结节增生绝大多数富动脉血供多为快进但不快出表现为：高—等—等肝细胞腺瘤绝大多数富动脉血供多数快进但不快出表现为：高—等—等海绵状血管瘤早期周围结节状强化，逐渐向心性填充海绵状血管瘤另一种强化模式：动脉期即整个病灶强化，强化幅度接近于主动脉；门脉期和平衡期保持与血管一致的密度；常见于1.5cm以下的小血管瘤，小血管瘤并不一定强化快；少脂的血管平滑肌脂肪瘤，多数富动脉供血，动脉期明显强化，内可见血管影。平扫动脉期门脉期平衡期早期周围结节样强化逐渐向心性填充。方式：慢进—慢出转移瘤可富或乏动脉血供，多为乏血各期均为相对低密度常多发，易发生坏死消化道肿瘤为最常见肝转移来源典型病例女性、57岁主因发热、腹胀半月入院动脉期门脉期平衡期典型病例女性65岁纳差、恶心呕吐反酸半年，加重3个月典型病例男性69岁无症状体检时发现，既往有糖尿病史及高血压病史。典型病例男性72岁纳差1个月B超发现肝弥漫性实性占位。动脉期门脉期延时期动脉期门脉期平衡期典型病例男性47岁反酸烧心2个月入院，B超提示肝脏肿物。动脉期门脉期延时期动脉期延时期门脉期典型病例男性71岁原发肝癌典型病例男性67岁不能进食半个月入院B超提示肝血管瘤典型病例男性38岁主因腹部不适，纳差1月余，B超提示肝右叶占位性病变。动脉期不强化方式：低-低-低典型病例男性56岁上腹部痛20天，CT平扫示方叶占位，行增强扫描平扫动脉期门脉期平衡期肝脏病变诊断的思维方式1.首先确认是局灶还是弥漫性或其他病变2.其次确定病变的血供（多或少血供）3.再结合肝脏有无肝硬化背景进行分析4.从上述特征确定病变的良、恶性5.从上述特征确定病变为某一病种6.再逆向思维能否除外上述病变诊断中注意的问题1、不典型病灶增多，特别是没有按3期强化方式操作的患者。2、大肝癌较多3、多病灶比例明显增加，特别是大肝癌或严重肝硬化。4、肝癌病人年轻化5、多种表现并存，多病灶，患者有些病灶强化明显，有些病灶强化不典型。诊断中注意的问题6、不仅多灶而且多叶7、生存时间短8、部分患者无症状，发现时已晚，没有思想准备，精神、思想压力大，经济条件跟不上，不愿意连累家人，所以精神崩溃。9、病理确诊少，做手术的少，都是按影像、化验及症状诊断的10、建议B超普查，早期发现11、建议B超下或CT引导下穿刺活检诊断中注意的问题12、CT平扫意义不大，B超不能定性，建议做CT增强或MRI诊断。13、临床医生提高警惕，学会利用影像学帮助诊断。14、病灶生长快，药物难以控制。