肝硬化伴腹水的护理----教学查房

肝硬化伴腹水的护理查房日期：2009年11月5日10：00am查房地点：消化内科一区目的：掌握肝硬化伴腹水病人的临床症状及腹水的护理主持人：李丽主查人：杨辉参加人员：张燕雷娟娟吕静杨辉李丽潘秋花老师现病史：患者陈金水，男，60岁，因“反复腹胀，纳差1年，加重2个月”于2009-10-29收入院。患者于1年前开始出现腹胀纳差，呈全腹饱胀感，进食后明显，持续性，与体位无关。无腹痛、腹泻、恶心呕吐，无反酸、嗳气、排黑便，无胸闷、心悸、气促，无尿频、腰痛、排泡沫状尿，无发热、畏寒、寒战，无烦躁不安、意识模糊，自行服用“意善复”治疗，效果欠佳。2月前患者腹胀较前加重。上腹饱胀感，尿量无明显减少，拟“腹水查因：肝硬化？”收入院进一步治疗。既往史：10年前曾患“急性黄疸型肝炎”，予药物治疗后好转出院。无糖尿病，高血压，心脏病，药物、食物过敏史。体格检查：T:36.5度P:74次/分R：20次/分BP170/98mmHg.皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，有皮下出血、瘀点、瘀斑，肝掌（+），胸前两个蜘蛛痣，腹部膨隆，有压痛、无反跳痛，全腹未扪及包块，移动性浊音（+），肠鸣音正常。辅助检查：K：3.2mmoL/L.肝功示：AST：54U/L转变到56U/L，ALT：22U/L转变到30U/L，直接胆红素：21.9ummol/L转变到19ummol/L总胆红素49.8ummol/L转变到38.2ummol/L，白蛋白：28.1g/L转变到36.2g/L，CT、B超示：腹腔积液，弥慢性肝损害。考虑肝硬化，门静脉高压征，脾肿大。住院期间病情及主要用药情况：入院后给予护肝、输注白蛋白、利尿及腹腔穿刺抽液治疗。现患者精神，胃纳好转，腹胀减轻。讨论问题：1.结合肝硬化的临床症状，该病人有何临床症状。2.该病人腹水形成的原因及护理措施。讨论：主持人：结合书本上知识大家知道肝硬化病人有哪些临床症状吗？杨辉同学：肝硬化病人临床症状分为代偿期和失代偿期。代偿期症状比较轻，有乏力、食欲不振，可伴有恶心、腹胀等。失代偿期主要有食欲减退，进食后上腹饱胀、有时伴恶心、呕吐，黄疸，出血倾向和贫血，内分泌失调：肝掌、蜘蛛痣等。雷娟娟同学：失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的临床症状。除了杨辉同学说的肝功能减退的临床表现外，门静脉高压的临床表现有脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。主持人：好，针对这两位同学的回答，通过刚才的体格检查我们发现目前病人存在哪些临床症状呢？雷娟娟同学：我想说首先第一个观察病人面色黄疸明显减轻。腹部膨隆也明显减退。无压痛，双下肢无水肿。杨辉同学：通过我刚才给病人体格检查发现病人胸前仍有2个蜘蛛痣，皮下有出血，瘀血，瘀斑。主持人：结合两位同学的讨论针对该病人目前的状况做一下总结：该病人目前的临床症状是黄染减轻、皮下有出血、瘀血、瘀斑，蜘蛛痣。主持人：通过以上讨论我们知道病人之前最主要的腹水症状现在已经减轻，而且好转。那么大家知道肝硬化病人导致其腹水形成的因素是什么吗？张燕同学：低蛋白血症：白蛋白低于30g/L，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，每天可达7~11L（正常1~3L），超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。吕静同学：1、门静脉压力增高：正常：130~240mmol/L.达300mmH2O以上时，腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。2、抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加。3、继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加。4、有效循环血容量不足，致肾血流量、排钠和排尿量减少。主持人：这两位同学总结腹水形成的因素非常的全面，可是针对每个病人不是所有的原因都会导致腹水。通过刚才我们体查以及病人辅助检查结果显示：白蛋白：28.1g/L.正常白蛋白含量是：34~54g/L.所以低蛋白血症是原因之一。潘秋花老师：门静脉压力增高也是腹水形成的原因之一。因为一般只要是肝硬化伴腹水的病人，都会有门静脉高压症，而且从你们所说的辅助检查CT、B超示：腹腔积液，弥慢性肝损害，考虑门静脉高压症。主持人：根据潘老师指导，总结以下该病人腹水形成的原因是：低蛋白血症和门静脉压力增高。主持人：好。那么针对腹水病人，我们应该提出哪些护理措施呢？雷娟娟同学：首先要限制水、Na摄入，控制水一天不超过1000mL，食盐限定在1.2~2g/天。杨辉同学：那如何教会病人正确的限制水、钠摄入呢？雷娟娟同学：科室有个大的量杯，可以帮病人测出病人饮水杯子大概是多少毫升，比如病人用的杯子是100mL的，我们可以告诉病人除了饮食流质摄入水量外每天饮水大概3、4杯就可以了。至于食盐控制的测量是牙膏盖那么多的食盐就差不多了。潘秋花老师：牙膏盖，是多大的牙膏呢？现在我们用的牙膏是有大号，小号之分的。你说的牙膏盖那么多是多大号的牙膏盖呢？雷娟娟同学：我是有一次听一位老师说的，具体她也没说是多大号的牙膏。潘秋花老师：既然不是很确定，就不要轻易的教病人，有谁能提出更好的方法呢？张燕同学：要不就用药房用的那种称来测量吧，正好我们医院门口有个健民药房，可以去那称。主持人：医院病人那么多，难道每个要限定食盐病人都要拿那边去称吗，好像这样不太实际吧。因为查房时间有限，我们就先留着这个问题，课后讨论，商量下有没有更好更实际的方法吧。好，除了这些，还有哪些方面需要注意的么？张燕同学：还有从饮食方面，易进食高蛋白的食物，特别是植物蛋白，像豆制品。比如：鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦肉等。还有维生素类的。该病人说比较喜欢吃鸡肉。潘秋花老师：病人喜欢吃鸡肉，那我们可以告诉他，不要吃鸡的内脏，因为动物性蛋白不适宜病人饮食嘛。吕静同学：还有避免腹内压增加，腹部避免受压，采用平卧位。以及病情的观察等。主持人：对于腹水的病人，主要从以上同学说的限制水钠摄入和饮食护理两反面护理病人，并正确的指导和教会病人。腹水治疗：放腹水一天不超过3000mL，最好同时输注清蛋白40~60g，以维持有效血容量。饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。用药护理：使用利尿剂注意维持水电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快。观察腹围变化、下肢水肿情况、记录出入量等。总结：通过这次查房，我学到了肝硬化伴腹水病人应有的临床症状，以及针对病人如何分析病人应该表现出怎样的症状。以及该病人形成腹水的原因，提出怎样的护理措施来护理这个病人。这次查房我们的优点是有交流性讨论，思维敏捷有主动性。不足的地方有体查不够仔细，专科体查手法不够熟练，希望以后可以加强练习。询问病人时病人说话不是很清楚，主诉不是很清楚。食盐量控制的测定不是很清楚，说明准备还不是很充足，通过带教老师参与指导，也了解到了书本上没有的知识。更重要的是如何把理论的知识灵活的运用到临床实践上。另外通过护理教学查房这样一种学习方式，使我知道了自己在肝硬化疾病的理论知识上还需要更深一步学习，腹水饮食护理的资料查找上也不是很充足。今后自己在这样的临床查房上应该多加的锻炼，结合该病例今后在自己工作的实践中。我想对类似病人应该从详细准确的体查和病人主诉，病情观察出发发现病人目前的临床症状，提出可行，病人易懂的护理措施，全面，深刻的健康宣教内容需病人表示领会。李丽总结：通过查资料和参加本次护理查房，使我对肝硬化伴腹水患者在护理方面知识更加巩固，掌握了肝硬化伴腹水病的临床特征，特别是结合到该病人时，使我认识到护理这样的病人时还应加强心理的护理及腹围、尿量、水肿的护理与观察，另外通过查房这样的学习方式，使我认识到自己还存在很多细节问题，自己看书不够全面，我想对类似病人应该从面部及全身皮肤，手掌，水肿及腹围的观察，对其饮食，心理，用药方面进行护理。杨辉总结：通过这次查房，我了解了完整的护理体查的顺序，护理体房的正确方法。通过对肝硬化病人的临床症状有了一个很好的复习。针对该病人出现的症状分析腹水形成的原因，我对腹水的形成机制有了更深的了解。经过这次查房的准备，翻查病人的病历，查阅各项生化指标，翻阅各项生化指标的意义，让我会了如何通过各项检查值分析病人的病情，了解病人的病情状况。也让我学会了如何通过病人的症状发现病人的现存问题，潜在问题，并结合病人的具体情况制定具体的护理措施，并向病人做好健康宣教。令我受益匪浅。张燕