肝脏外科手术学-肝癌

肝脏外科手术学-肝癌第一节原发性肝细胞癌肝细胞癌(hepaticcellcarcinoma)简称原发性肝癌(primarylivercancer)或肝癌，是肝脏原发性恶性肿瘤中最常见的类型。“肝癌”在未特别指出肿瘤细胞类型时，多指肝细胞癌而言。一、发病特点(一)组织学特点在发生学上，肝脏一部分来自原始的前肠，另一部分来自未分化的中胚叶组织。原发于肝脏的恶性肿瘤有三种来源：上皮来源(肝细胞癌、胆管癌)；中胚叶组织来源(血管肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、黏液肉瘤、恶性淋巴瘤等混合性来源[恶性畸胎瘤、肝多形性腺瘤(混合瘤)、产肽激素细胞瘤等]。(二)年龄特点成人肝脏原发性恶性肿瘤以肝细胞癌最为多见，而其他类型的恶性肿瘤则相当少见。儿童期肝脏肿瘤，如间充质错构瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、未分化肉瘤等，只发生于儿童期；儿童期的肝母细胞瘤虽然血清AFP试验亦多呈阳性，但其生物学特性与肝细胞癌不同；对有包膜的、无转移的肝母细胞瘤，虽然体积巨大，彻底切除之后，患者可望长期生存，预后优于成人肝细胞癌。(三)发病率特点肝细胞癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率有增高趋向，这可能与患有病毒性肝炎人群的基数增大有关。1990〜1992年统计，肝癌占全部癌症死亡者的第二位。据1993年报道，全球每年发生肝癌，44%在中国。当前乙肝疫苗接种在我国逐步普及，有希望在不久将来我国肝癌发生率有所下降。二、血清学特点我国85%以上的原发性肝细胞癌合并肝硬化，说明肝细胞癌与乙型肝炎病毒感染的关系密切，约80%的肝癌患者血清HBsAg为阳性，而HBsAg(-)的患者，则常有丙型肝炎病毒抗体阳性。上海医科大学肝癌研究所对原发性肝癌手术患者所做的血清学检测，HBsAg(+)占69.1%(685/992)，抗HCV(+)占8.3%(31/376)。在我国台湾，80%〜90%的慢性肝病和肝细胞癌由乙型肝炎病毒感染引起。台湾是乙肝流行高发地区，1975〜1986年的前瞻性研究调查了22707个台湾男性，HbsAg(+)率为15.2%，而在HbsAg(—)的肝癌患者中，70%〜80%的血清抗丙肝病毒(anti-HCV)呈阳性；在台南的一些丙型肝炎地方流行病的城市，大多数肝癌患者抗-HCV阳性。台湾的一些前瞻性研究指出，肝炎患者(HBV和HCV)的肝癌年发病率为3%〜5%。在日本，肝癌患者的抗HCV阳性率近年有明显上升，高达76%，其他一些西方国家亦有类似的情况，此点在我国的环境下，亦不能不加以注意。肝炎后肝硬化患者，若HBsAg阳性，其发生肝细胞癌比HBsAg阴性者早；Obota随访115例肝硬化患者，5年内12例发生肝细胞癌，发生率占10.4%。我国约有10%的人为乙型肝炎病毒携带者，可见这一问题的严重性。三、外科治疗进展肝细胞癌外科治疗效果近年来已有显著提高，这主要归功于早期诊断和早期手术切除，以及多学科、多种治疗手段的综合应用。以往中、晚期临床型肝癌平均生存时间不足6个月。上海医科大学的经验指出，小肝癌切除是提高肝癌切除率、降低手术致死率，提高总生存率的重要手段，是肝癌患者获得长期生存的最主要希望；他们报道14例直径2cm无血管侵犯的小肝癌，切除后5年生存率达100%。Okamoto报道无门静脉侵犯、无肝内转移灶、切除边缘无癌的直径5cm的肝癌，切除后5年生存率为91%。从小肝癌切除后的结果看来，其特点是:①肿瘤周围有完整的包膜；②没有门静脉侵入。似乎这是两个影响预后的主要因素。大肝癌(直径5.0cm)切除手术致死率高于小肝癌，术后复发率高，5年生存率(30%左右)较小肝癌低。虽然如此，亦只有手术切除才能给这些患者带来长期生存的仅有希望，而在临床所见大肝癌仍然占多数，故大肝癌的切除手术亦应同样受到重视。近年用于治疗肝细胞癌的非手术方法是综合治疗，这些方法虽然少有“治愈”肝癌或使患者得到长时间生存的机会，但它们大都能适度延长患者的生存时间，有的可以使肿瘤缩小、较局限化而施行二期手术切除。常用的方法包括：1.硬化、栓塞治疗(1)局部无水乙醇注射，适用于直径3cm，数目3个的小肝癌，早期效果较好(如血清AFP下降、肿瘤缩小)，但最后仍有复发，患者生存很少超过3年。除无水乙醇外，尚有用醋酸、沸水等注射，达到相同目的者。(2)选择性肝动脉化疗栓塞(TAE)，如用阿霉素、丝裂霉素和碘化油注入，外加吸收性明胶海绵颗粒栓塞。此方法常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者。解放军总医院治疗138例中，肝动脉栓塞化疗后，肿瘤有明显缩小者占30.4%，部分缩小者占18.1%，无变化者42.0%;其中110例生存半年以上(79.7%)，生存1年以上者占36.2%，生存2年以上者13.0%，生存3年以上者只占3.6%。肝动脉栓塞化疗的效果与病例选择有密切关系。单个瘤块、血供丰富、周围边界清楚，似有包膜、无门静脉侵犯者，栓塞化疗治疗效果较好。有部分患者经过栓塞化疗后，癌灶缩小，进行了肝癌二期切除术。2.微波凝固消融(micro-waveablation)解放军总医院梁萍等1994〜2002年在超声引导下微波消融治疗原发性肝癌288例，共477个结节，冶疗后1、2、3、4、5年累计生存率分别为93.5%,82.58%,72.24%,63.22%,51.25%;累计复发率分别为21.65%,33.30%,41.47%、45.50%、51.81%。故对经过选择的病例，肝癌结节的微波消融治疗效果可与手术切除相当。3.射频消融(radiofrequencyablation,RFA)对治疗直径5cm的肝细胞癌，效果良好;对于较大的不能手术切除的肝癌，亦可获得肯定的疗效。第三军医大学西南医院马宽生等报道315例不能手术的肝癌患者，肿瘤直径平均为6.35cm(0.8〜19.9cm)，采用RFA联合肝动脉栓塞化疗和选择性门静脉栓塞治疗，36个月以上生存率为35.6%，无治疗相关的住院期内死亡。4.其他如冷冻治疗、“γ刀”、高能超声聚焦等。第二节肝转移癌肝脏可以继发各个部位的转移癌，其中以来自结肠、直肠癌最常见，并受到外科临床注意，其原因首先是结肠、直肠癌的发病率高，发生肝转移者多见;其次是部分的结肠、直肠癌肝转移患者，有可能实施肝切除治疗，以提高长期治愈率。一、发病特点据尸检材料提示，因结肠、直肠癌的发展致死的患者中，约70%有肝脏转移。结肠、直肠癌经手术切除后，约50%的患者术后5年内有复发，而在将近20%的患者中，肝脏是首先的或是惟一的出现癌转移的器官。然而，一旦出现肝脏转移之后，肝转移癌的发展却往往是致使患者死亡的首要原因。30多年来，积累的结肠、直肠癌肝转移的手术切除的经验，证明术后可能有20%〜25%的患者有5〜10年的生存期。在西方国家，结肠、直肠癌的发病率高，而肝硬化肝癌的发病率较低，因此，肝切除术的主要对象是结肠、直肠癌的肝转移。这亦反映东、西方肝脏外科经验的差异。近30年来，肝切除术技术并无重大改变，但由于此项技术的逐渐普及和趋于成熟，加上仪器设施和医疗技术的发展，目前肝切除术已经比较安全，手术致死率一般5.0%。在此种情况下，如何选用肝切除术的术式一直存在争论，如手术切除的目的和对手术治疗是否抱有积极的态度。多数人认为，肝切除术治疗肝转移癌应该以治愈为目的，即所谓“治愈”性切除；而对不能“治愈”者施行肝切除术持怀疑态度；另外，有人认为如果肝转移癌切除能够减轻症状、改善患者的生活质量、延长生存时间、少受痛苦，手术虽然达不到治愈的目的，亦是可以考虑的。基于治疗观点的不同，实际处理上亦有种种差别。三、预后评估什么情况影响结肠、直肠癌肝转移切除术的预后，这是值得关注的，但这一问题常常不容易得到解决，因为需要有大量患者和经过长时间(5年)的系列随访观察。有一些因素可能影响预后，如年龄70岁，男性患者，肝内转移肿瘤超过3个，且为分散开者；肿瘤切缘正常肝组织2mm，或者有时在肝切面能看到肿瘤包膜；原发癌分化程度低，局部淋巴结已经有转移，肿瘤在肝内的位置接近大血管、胆管等因素，均对预后不利。转移癌切除后肝内复发率为5%〜28%，其结果似乎优于原发性肝细胞癌肝切除术后。符合于以下情况者一般可能获得较好的效果：①结肠、直肠癌肝转移，原发灶已切除，无局部复发;②无肝外复发灶；③肝内转移灶单个，或3个，限于在1叶或2肝段；④全部切除肿瘤，切缘无癌；⑤患者的健康状况可承受重大手术。四、手术可行性评估结肠、直肠癌切除术后肝转移者，多发生在原为正常的肝脏，肝功能代偿良好，无肝硬化，因此可以耐受较广泛的手术和较长时间的肝门血流阻断。然而，对那些位于肝中央部的巨大的转移癌，手术有时是很困难的，而这种患者术后很少生存5年以上，手术死亡的病例中，大多数是由于手术技术原因。故在计划手术时应衡量手术的风险和可能得到的效果。相比而言，肝转移癌的肝切除手术往往比原发性肝细胞癌肝切除术的切除范围和手术复杂性大得多，因为后者绝大多数合并肝硬化，大量的肝组织缺失、长时间的肝血流阻断等都是不能考虑的，所以其手术致死率过高，短期复发率也较高。肝转移癌切除的西方经验不宜直接用于中国的原发性肝癌的治疗。近年来，一些标志着肝脏外科进展的大范围的肝切除术的应用，都是用于无肝硬化的原发性及继发性的良性或恶性肝肿瘤。即使在无肝硬化的情况下，一般亦不能超过右侧或左侧的三段切除(trisegmentectomy)，余留的肝脏应为其原体积30%〜40%，并有健全的血液供应和胆汁引流道。因此，当肝转移癌的体积达到肝脏体积的70%时，一般不宜施行手术切除；达到50%以上，且占据肝门时，根治性切除术应十分慎重，因为手术有可能造成余肝的血供或胆汁引流障碍。在“外科无禁区”的21世纪，外科仍然要服从于肝脏手术的生理限度。五、术后风险评估肝右叶约占全肝体积的2/3，因此右侧原发性肝癌或转移癌的机会远高于左侧。临床常遇到的问题是，右肝转移癌需要施行扩大的肝右叶切除术(右三段切除)，而余下的肝左外叶的体积较小，不能代偿肝脏的功能，约90%肝细胞癌合并肝硬化，一般不考虑施行肝右叶扩大切除术，因为术后肝功能代偿不全的风险很高。为了促使肝左外叶增大、代偿，自1987年开始使用选择性右门静脉栓塞术(RPVE)，用以诱导右肝实质萎缩而使肝左叶代偿增大。临床已证明，该方法在降低肝右叶切除的风险性有良好作用，且对原肝实质正常(无肝硬化)者，效果更显著；而对伴肝硬化的肝脏，因为弥漫性肝实质纤维化，则可能不够明显。另外，选择性右门静脉栓塞术用在肝转移癌时，肝左叶可能同时亦有癌灶，右门静脉栓塞后带来的肝左叶增大是否会使其中的转移结节生长更快？这也是妨碍使用右门静脉栓塞的一个危险因素。现已清楚地了解到肝部分切除术后，余下的局部癌结节会生长更快。因为肝实质细胞和癌细胞的生长，都受着复杂的再生细胞因子(cytokines)网络的协同调控，其中重要的如转化生长因子-a(trans-forminggrowthfactor-α)，它在试管内也是刺激肿瘤细胞生长的强有力的物质。Elias等(1999)对5例左肝同时有转移灶的RPVE患者进行肝脏的容积改变的动态观察，结果发现4例肝功能正常者，左肝转移灶的体积增大60%〜970%，而左肝增大59%〜127%，肿瘤与肝实质增大的比率从1.02(等速度)提高了15.6倍，并且每个结节的生长速率亦不尽相同；有1例肿瘤的体积无增长，但肝实质亦无增大，因为有明显的肝实质病变，治疗前血浆ICGR15异常升高。因此，在施行门静脉栓塞术前，力求发现肝内的转移性癌结节的分布状况甚为重要。