肠内营养和血糖病例

ICU危重症患者营养支持病人基本情况患者，男性，53岁，身高167cm,体重65kg。既往体健康。因“右下腹钝器外伤6小时”120救护车送入本院抢救室。入院诊断：回肠穿孔感染性休克全身多脏器功能不全。入院CT：升结肠及盲肠管壁偏厚，肠间隙渗出，考虑炎症；中腹部结肠前部少许积气，提示结肠损伤可能；右侧腹股沟疝。附见：两肺广泛性渗出性改变，请结合临床。术中情况立即行剖腹探查+回肠穿孔修补术。术中发现腹腔内见淡血性、脓性渗出液，约1000ml，可见少量食物残渣。小肠肠壁表面充血、水肿明显，未见明显黑色坏死表现，距回盲部20cm处回肠对系膜侧可见一大小约1.5cm破口。术中予去甲肾上腺素维持血压在100mmHg以上。术后入ICU，机械通气、镇静镇痛。继续给予稳定血流动力学。入科情况入ICU时T37.9℃，HR154次/分，BP86/53mmHg（去甲肾上腺素维持下）机械通气：SIMV模式:PS25cmH2O，PEEP10cmH2O,FiO260%,SPO2100%血气分析：pH7.18，PaO278mmHg，PaCO264mmHg，Lac4.2mmol/L，BE-5。血常规：WBC1.1×10^9/L，N92.4%，Hb141g/L，PLT40×10^9/L生化：PCT100ng/mL肌酐291umol/L入ICU治疗镇静镇痛机械通气液体复苏PICCO血流动力学监测：CRRT稳定内环境及复温局部冲洗引流比阿培南+替考拉宁抗感染氢化可的松琥珀酸钠100mgq8h静推2019/12/17入ICU后监测PICCO血流动力学监测结果：CI3.49L/min/m2，SVRI1412dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素维持下），ELWI21ml/Kg。存在有严重外周阻力低下的情况及肺水严重增加的表现，符合感染性休克及非心源性肺水肿的临床特点。•问题1：感染性休克患者的代谢特点和营养支持策略？患者此时需要进行营养支持吗？9看看权威指南怎么说？严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C)。存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以20～25卡/kg为目标(2C)。对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养3～5d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养(2C)。所有不能期望在3d内开始正常进食的患者，如果对EN禁忌或不耐受，应该在24-48h内接受PN（C）不管如何，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑ICU患者应该接受25kcalkg-1d-1的能量，并于2、3d内逐渐增加到此目标值（C）患者积极液体复苏后循环有所好转（去甲肾上腺素0.3ug/kg/min），血压维持在114/75mmHg。CRRT持续使用，24小时超滤量4208ml。血气分析：PH7.32，BE-10，lac3.6mmol/L化验回报：降钙素原100.00ng/mL↑、结合胆红素42.8μmol/L↑、未结合胆红素26.6μmol/L↑、δ-胆红素15.0μmol/L↑、总胆红素84.4μmol/L↑、白蛋白34.9g/L↓、肌酐142μmol/L↑因患者仍存在有血流动力学不稳定，乳酸血症，暂时不给于肠外营养。D1患者情况意识不清+镇痛镇静状态T36.8RR12次/min（机械通气频率）BP110/64mmHg(去甲肾上腺素仍继续使用0.25ug/kg/min）HR101次/min机械通气：FiO260%,SPO297%，PS15cmH2O无明显腹胀、肠鸣音未闻及无呕吐腹泻、消化道出血D2患者情况血气分析：pH7.191,PO299mmHg,PCO244mmHg,Lac1.7mmol/L生化：ALT102U/L，120U/L，Cr151umol/L，CK810U/LCKMB25U/L肌钙蛋白-I0.033ng/ml，CRP462mg/L，PCT〉100ng/ml血常规：WBC2×10^9/LN92.9%Hb117g/LPICCO血流动力学监测结果：CI3.2L/min/m2，SVRI1800dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.25ug/kg/min），ELWI13ml/Kg。实验室检查意识不清+镇痛镇静状态血气分析：pH7.39,PO2138mmHg,PCO240mmHg,Lac1.4mmol/L化验回报：降钙素原100.00ng/mL、氨基端B型利钠肽原12802pg/mL、结合胆红素34.1μmol/L、总胆红素69.5μmol/L、谷丙转氨酶48U/L↑、肌酐155μmol/L、C-反应蛋白415.3mg/L↑、白细胞计数2.1×10^9/LPICCO血流动力学监测结果：CI3.6L/min/m2，SVRI2460dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.15ug/kg/min），ELWI11ml/Kg。D3病人情况意识不清+镇痛镇静状态机械通气：SIMV模式，PS/PEEP15/9cmH2O,Ftot12bpm，VT545ml，FiO240%，SpO297%~100%肠鸣音弱约1次/分。化验回报：降钙素原66.76ng/mL、尿素氮18.01mmol/L、肌酐154μmol/L、C-反应蛋白368.8mg/L白细胞计数13.1×10^9/L、血小板计数22×10^9/L、中性粒细胞绝对值12.64×10^9/L↑、中性粒细胞百分比96.3%↑PICCO血流动力学监测结果：CI：4.9L/min/m2，EVLW：21mL/kg，SVRI1412Dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.04ug/kg/min），dP/dTmax650mmHg/s。D5病人情况D5营养支持方案考虑患者胃肠道术后，存在胃肠道吻合口，目前血流动力学稳定，给予TPN。50%葡萄糖300ml（力文）结构脂肪乳250ml（尤文）w-3鱼油脂肪乳100ml复方氨基酸双肽100ml多种微量元素注射液10ml氯化钾注射液20ml胰岛素25u2019/12/17加入3升袋静脉滴注•问题2：患者何时能进行肠内营养？肠内营养怎么实施？18看看权威指南怎么说？建议早期胃肠内营养(2C)ratherthaneithercompletefastingorprovisionofonlyintravenousglucosewithinthefirst48hrs不推荐直接给予全量营养，从低能量开始(500kcal/d)根据患者情况逐步加量(2B)血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期（＜24h）给予适量的EN（C）看看权威指南怎么说？意识情况有所好转，停用镇痛镇静后给予疼痛刺激有逃避反应，吸痰时开始出现自主睁眼。T37.7，RR12次/min（机械通气频率），HR88次/min机械通气：FiO240%,SPO298%，PC14cmH2O无明显腹胀、肠鸣音可闻及1次/分，未排便PCT1.3ng/ml，CRP72mg/L血气分析：Lac1.0mmol/L腹内压:8cmH2O，胃肠引流量小于300ml/天留置鼻肠管，确认位置D6患者情况确认在空肠后加用瑞能200ml2019/12/17仍呈浅昏迷状态，但昏迷程度较前有所好转，继续镇痛镇静状态(RASS：0~-2)T37℃，RR13次/minHR120次/min，BP142/71mmHg（小剂量去甲肾上腺素）患者无腹胀，无腹泻、消化道出血肠鸣音弱，1次/minD7患者情况肠内营养继续经鼻肠管饲入瑞能加量至800ml/日，30ml/h停用肠外营养密切观察腹胀情况及大便情况。D7营养支持方案患者意识情况差，继续镇静状态T38℃，CI4.75L/min/m2，SVRI1086dyn*s*cm-5*m2，ELWI9ml/Kg。患者大量腹泻，大便量3100ml。尿量2480ml，停止使用CRRT。化验：PCT18.68ng/ml，CRP282mg/L，WBC6.7×10^9/L，N96.9%Hb102g/LD9患者情况停用肠内营养继续使用之前的肠外营养配方予米雅散1gTID鼻饲今日起加用万古霉素250q8h鼻饲留取肠道菌群分析D9处理方案患者意识情况仍无好转。T37.9，PCT8.16ng/ml，CRP229mg/L，WBC5×10^9/L，N92.5%患者血流动力学稳定，停picco监测以及去甲肾上腺素患者腹泻持续存在，较前好转，大便约800ml。今日起加用百普力500ml继续观察患者大便性状和大便量D11患者情况患者意识情况仍无好转。T38，PCT1.53ng/ml，CRP89mg/L，WBC2.9×10^9/L，N76.5%患者腹泻较前好转，今日约200ml。肠道菌群分析提示MRSAD13患者情况患者意识情况仍无好转。T38，PCT0.89ng/ml，CRP261mg/L，WBC2.9×10^9/L，N76.5%患者突发消化道出血。停用肠内营养予巴曲亭肌注，去甲肾上腺素4mg加冰盐水50mlq6h胃管注入，凝血酶冻干粉5000u鼻饲D18患者情况肠外营养配方调整50%葡萄糖300ml（力文）结构脂肪乳250ml（尤文）w-3鱼油脂肪乳100ml复方氨基酸双肽500ml注射用水容性维生素1瓶注射用脂溶性维生素1瓶多种微量元素注射液10ml氯化钾注射液20ml丙氨酰谷氨酰胺20g胰岛素26u加入3升袋静脉滴注D21大便量50ml，没有新发的消化道出血，开始进肠内营养能全力500ml，同时予生长激素10u皮下注射D23大便情况可，无腹泻，耐受可，加用能全力500ml，胃液量约50ml，停用肠外营养D30能全力加量至1500ml，大便情况可，能耐受D33病人神志变清楚，考虑为代谢性脑病D35拔出气管插管D36转入普通病房2019/12/17降钙素原变化趋势2019/12/17•问题3：肠外营养如何向肠内营养转换？关于PN向EN转换的推荐，“EN达到60%目标量时可停止PN”看看权威指南怎么说？危重病患者的血糖变化危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱,血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越来越多的证据表明,维持正常的血糖和胰岛素治疗,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器官损伤也有所帮助。2019/12/17•问题4：危重病人高血糖如何处理？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可以使ICU患者获益最大？危重病患者接受营养支持治疗时，早期肠内营养有助于应激性高血糖的控制（A）合并糖尿病的危重病患者接受肠内营养治疗，推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂（B）建议采用静脉输入胰岛素以控制危重病患者的应激性高血糖（A）血糖水平达到10mmol/L时即建议开始进行胰岛素治疗，胰岛素治疗的目标为：控制血糖水平在7.8-10mmol/L。应定期监测血糖,防止低血糖风险（需要干预的低血糖标准：3.8mmol/L）（A）看看权威指南怎么说？2014美国糖尿病学会（ADA）指南伴有高血糖[连续两次血糖10mmol/L(180mg/dl)]的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10mmol/L(180mg/dl)，并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)看看权威指南怎么说？建议ICU内稳定的患者在停止胰岛素输注前过渡到按照既定方案给予基础量／单次量的治疗，避免血糖控制的严重不足。建议根据患者静脉输注胰岛素的病史和碳水化合物的摄入量，计算基础和单次使用胰岛素的需要量标准的胰岛素治疗方案应当包括：持续的葡萄糖摄人，标准的静脉输注胰岛素的配备，便于床旁调整的剂量规格，频繁的血糖监测，鼻饲营养中断后补充葡萄糖的准备，迅速处理低血糖的程序化的葡萄糖用量数项队列研究证实血