肠内营养的临床应用周洋.

南通市肿瘤医院胸外科目录肠内营养的定义肠内营养的优点肠内营养的适应症及种类肠内营养护理要点肠内营养的并发症肠内营养（EN）•经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。•原则：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。肠内营养的优点增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原藉菌保护肠粘膜屏障肠内营养的优点•符合生理•易于消化吸收•抗原性弱•营养全面•价格低•安全•并发症少•方法简便肠内营养支持的途径1.经口或鼻胃途径;2.经鼻十二指肠;3.经鼻空肠;4.胃造瘘;5.空肠造瘘。6.经皮内窥镜下胃造瘘(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)建立肠内营养途径的五种方法1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口肠内营养适应症•摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可•口咽疾病•肠衰竭疾病–胃肠道瘘–炎性肠道疾病–短肠综合征–胰腺疾病–肠道吸收不良肠内营养适应症•高代谢疾病–烧伤/创伤、感染•围手术期处理–术前肠道准备–纠正营养不良•其它脏器功能障碍–心血管、肝、肺、肾功能障碍•先天性氨基酸代谢缺陷消化道功能完好完整蛋白质复杂碳水化合物高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、IBD）要素饮食特殊疾病特殊疾病型肠内营养液的选择整蛋白制剂的特点•整蛋白氮源•大分子，接近等渗•口感好•价格低•刺激肠粘膜作用强•需要完善的消化吸收功能能全力•组分：水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。•含六种膳食纤维素：可溶性纤维素（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏障，防止细菌易位。不溶性纤维素（大豆纤维、α—纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动。能全力•特点：该药具有营养素全面、易消化、吸收较完全、生物利用度较高的特点。渗透压低，可预防渗透性腹泻。•可用于糖尿病病人。•不宜用于要求低渣膳食的病人。能全力•禁忌症：1.胃肠道功能衰竭2.完全性肠梗阻3.严重的腹腔内感染4.禁用于1岁以内婴儿立适康•水、麦芽糊精、大豆分离蛋白、玉米油、椰子油、葡萄糖、卵磷脂、复合维生素、复合矿物质•浅褐色乳状混悬液适用人群•胃肠功能或部分胃肠功能，但存在营养摄入障碍的患者。如手术前后需要补充营养的患者；昏迷、咀嚼、吞咽困难及食道梗阻患者；神经性厌食患者；颅面部、颈部创伤或手术后患者；意识不清或接受机械通气患者；烧伤患者；癌症放化疗的患者。禁忌症•完全性的小肠梗阻•对本品所含物质有先天性代谢障碍的•严重的腹腔感染、肝肾功能不全•严重的腹泻或吸收不良•糖尿病患者、应激性高血糖患者胃肠道并发症：最常见•恶心、呕吐：10%-20%•腹泻：一般5%-30%•腹胀、便秘恶心、呕吐A①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C①输注速度过快②推注③滴注失去控制1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养有关原因1.停用可能会引起腹泻的药物2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等胃肠道并发症-腹泻的处理腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻代谢并发症输入水份过多•加强监测••必要时应用利尿剂脱水•常见高渗性脱水，约5%~10%•高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人•处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷•高血糖现象约10%~30%，昏迷约1%•主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物高血糖发生的原因•接受高热卡膳—(6.28~8.37)×103kJ/L•糖尿病•高代谢或皮质激素治疗期间•老年患者—糖耐量不足高血糖高血糖的护理及治疗•管饲期间每4~6小时检查尿糖和酮体一次•营养液输注达到全浓度或最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，则改为每12小时一次或停检。•出现高糖血症则给予胰岛素治疗•严格控制血糖在4.4~7.8mmol/L•注意防治低血糖（＜2.3mmol/L）彭承宏等.肠内营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。1995；15（6）：362-364高血糖电解质、微量元素异常•高钾血症，如肾功能障碍时•低钾血症•低钠血症•微量元素镁、铜、锌缺乏等肝功能异常：转氨酶升高••EN中的某些氨基酸在肝内代谢•管饲综合征(tubefeedingsyndrome)——低磷血症•严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告•强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷配方溶液及输液器械污染感染性并发症-污染1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁原因1.配置营养液和插管前应充分洗手2.配置营养液的设备及场所应彻底清洁3.定时更换容器和管道4.每次喂养后将容器和管道冲洗干净5.必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方6.任何储存的配方必需加盖7.打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时8.常规检查冰箱内温度配方悬挂时间8小时1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁器械污染的处理原则原因机械并发症-吸入性肺炎1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留预防：•头抬高•半卧位•床倾斜30•重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注•应稀释开始，逐步适应••上腹围测定：比基础8-10cm原因1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物1.每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗2.使用复尔凯喂养泵持续匀速输注3.尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。谢谢！