肠外漏护理

肠外漏患者的护理一、肠外漏的原因：非创伤性：（1）急性或慢性炎症和特异性感染，先有弥漫性或局限性腹膜炎，腹腔脓肿的过程，脓肿自行穿破或手术切开后，开始表现为肠外瘘。（2）各种疾病引起的肠绞窄和急性穿孔。（3）肿瘤侵蚀腹壁溃破。（4）先天性因素：卵黄管未闭创伤性：（1）人造瘘为治疗目的而故意造成者。（2）手术：①因肠壁的缝合不妥，致在缝合处先有肠内容物漏出成为腹内脓肿，以后再自行穿出腹壁或经手术引流而形成肠外瘘。②因误伤肠套或其血运。③继腹腔脓肿的引流以后，因引流管位置不当或其它异物的刺激而形成者。④手术方式不妥或错误亦可造成肠外瘘。（3）腹部的穿透性损伤、火器伤、刺伤、刀刃伤。（4）放射损伤。二、肠外漏的病理改变：（1）水、电解质和酸碱紊乱（2）循环障碍（3）感染（4）营养不良（5）原发病的改变三、肠外漏的临床表现：（1）瘘口局部的症状：由于漏出肠液的腐蚀作用，瘘口周围常常出现红肿糜烂，伴有强烈的疼痛，尤其是高位高流量肠瘘。在管状瘘时，由于肠液先会漏到腹腔，所以部分患者或有局限性腹腔感染或脓肿形成，在内瘘口和外瘘口间形成脓腔。（2）内稳态失衡：由于有大量肠液丢失，患者或出现水、电解质丧失的表现，最多见的低钾、低钠，尤其是高位高流量瘘，同时，患者还会出现酸碱失衡，酸中毒多于碱中毒，但在瘘口位置较高，胃液大量丢失的情况下碱中毒的可能性增加，或者感染中毒较重，患者呼吸增快，出现呼吸性碱中毒。（3）营养不良：在肠外瘘早期可能不明显，但随着病程进展，在感染、限食和消耗增加等原因作用下，营养不良若得不到良好干预，可能会发展到威胁患者生命的程度。（4）感染：肠外瘘发生后，若未得到充分引流或引流不彻底，患者会出现局限性或弥漫性腹膜炎，严重时会诱发多器官衰竭，直至死亡。目前，感染是肠外瘘的第一死亡原因，可占死亡病人的80%～90%。（5）多系统或多脏器衰竭：是肠外瘘最严重的后果之一。多脏器衰竭可能源于感染，也可能源于重度营养不良或免疫功能下降所致的全身感染、肺炎。在肠外瘘患者病程中还可见急性呼吸窘迫综合症、黄疸、应激性溃疡、胃肠道糜烂出血等，在最终的死亡患者中，表现有多脏器衰竭的患者约80%。四、肠外漏的治疗方法：1、控制感染（1）在瘘的早期，如引流不畅，在进行剖腹探查时，应用大量生理盐水冲洗腹腔，并作多处引流；或扩大瘘口以利引流。（2）肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24h持续负压引流。（3）在治疗过程中，严密观察有无新的腹腔脓肿形成，并及时处理。2、瘘口处理（1）早期主要应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1～4周引流后，可形成完整的瘘管，肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流，如无妨碍瘘口自愈的因素，管状瘘一般在3～6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量，如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量，提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。（2）感染控制、瘘管形成后，经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时，管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。（3）唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘，可用硅胶片内堵，起机械性关闭瘘口的作用，并保持肠道的连续性，控制肠液外漏，恢复肠道功能，达到简化处理与加强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”，仍应进行持续负压引流。（4）在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周围皮肤无糜烂，可用人工肛门袋，既可保护皮肤，防止皮肤糜烂，又可减少换药次数，患者活动又方便。如皮肤有糜烂，每日更换敷料1～2次，一般不需应用油膏保护。如有需要，可涂敷复方氧化锌软膏(次没食子酸铋4g，氧化锌、淀粉、凡士林及羊毛脂各50g)。3、营养支持（1）瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时，可应用全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者，应补给谷氨酰胺。（2）在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时，可经鼻胃管(用于低位小肠瘘、结肠瘘等)、空肠造口插管或经瘘口插管(用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等)灌注要素饮食。（3）瘘经“内堵”后，可恢复口服饮食。（4）不论应用何种营养支持方法，均要求有适当的热能与蛋白供应质量，以达到正氮平衡。4、手术治疗（1）手术指征：①未愈的管状瘘：影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等；②唇状瘘：很少能自愈。（2）手术时机：确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行，一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因素，早期手术的成功率不高。（3）手术方式：肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用，肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。手术结束时，用大量等渗盐水(6000ml以上)冲洗腹腔，放置双套管负压引流，预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术，避免术后发生粘连性肠梗阻，导致手术失败。5、防治并发症肠瘘伴有严重腹腔感染时，常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍，可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况，应加强监护，及时治疗。五、肠外瘘的护理一·心理护理肠瘘病人的病情变化多，治疗时间长，检查治疗的措施多及卧床时间长。让病人了解这些特点，鼓励病人要有充分的治愈信心，安心接受治疗，积极配合治疗。医生与护士对病人在心里上保持稳定。医生与护士对病人的治疗要有信心，才能在言语与行动上显露对病人治疗、预后有诚挚的感情，才能取得病人的信任。⒈满足病人的心里寄托及感情需求，帮助病人建立与疾病抗争的心理准备和康复的信念。后，尤其是那些有一定文化知识的病人。此时他们对医护人员的语言、表情极为敏感，对同种疾病病人的转归极为关注，愿与同种病友、家属接触，了解疾病的治疗情况等。护理人员可主动介绍一些与其患相似疾病病人的治疗情况以鼓励其治疗信心，尤其在术前准备阶段。制定不同的护理措施。⒋稳定病人家属的心理状况是病人心理护理得一个组成部分。肠外瘘病人在心理上除了有病情严重，痛苦多的承受外，还因病情较长，经过多种治疗方法效果欠佳，四处求医，耗尽财力、物力、人力增加了家庭负担而思虑，还有今后的生活、工作等，其家属亦整日沉浸在忧虑苦闷中。因此，在对病人的心理护理过程中不能忽略对病人家属解释说服的工作。二、局部护理肠外瘘病人全身的病理生理及局部炎症的起始原因是含有细菌、食物及消化液的肠内容物溢出肠腔外，肠液积聚部的组织可被肠液所腐蚀溃烂产生炎症，也可因细菌侵入发生感染。肠液在腹腔内积聚可产生局限或弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、腹腔内出血等，肠液滞留在腹壁上可使皮肤糜烂、破溃产生剧烈疼痛。因此肠外瘘局部护理重点是设法及时的除去漏出的肠液或设法使肠液不漏出肠腔外，并促使肠瘘的愈合。肠瘘楼口的局部处理有吸、堵两种方法。三、营养支持的护理营养物质是机体维持正常生理功能，抵抵御外来侵入，生长与修复组织的物质基础，是病人得以康复不可少的调件。当某些原因造成营养素全部或一种丢失、过多，补充不足或过多而有不平衡状态时，机体即会出现失常现象，功能和活动将受到影响。在肠瘘病人，营养支持是一项主要的治疗措施。肠外瘘病人营养支持有两种方式:⑴经胃肠道灌注营养液的肠内营养﹙EN﹚⑵从静脉补给的肠外营养﹙PM﹚。肠内营养的种类：①口服饮食②匀浆饮食与管饲饮食混合③要素饮食④整蛋白配方制剂肠内营养的途径：①经口服用②利用瘘口以下通畅的肠道进行灌注③收集肠液回灌④肠造瘘口灌注灌注时的护理要点：①注意浓度、容量与滴速②注意营养液的温度③避免营养液被污染④观察灌注过程中的并发症：如管道堵塞、脱位，呼吸道误吸，胃肠道症状等。⑤观察生命体征⑥准确记录出入量肠外营养有：⑴中心静脉置管的护理⑵静脉营养液的配置⑶营养支持的监测与标本收集肠外营养应注意：①观察生命体征的变换②记录出入量③糖的监测④定期监测生化血⑤动脉血气分析，每周应1~2次，以了解血氧、二氧化碳分压和酸碱平衡状况。⑥定期进行营养状况评定⑦每周测体重。四、肠外瘘手术治疗的护理(一)术前护理1.心理护理让病人了解目前的病情及肠瘘的治疗步骤，即早期尽量采用全静脉营养，使消化道处于休息状态，促进瘘口的愈合；经2-3月仍未愈合者可考虑手术；要消除患者的心理恐惧，树立良好的生活形象，增加战胜疾病的勇气；做好造瘘口的护理，减少异味并经常鼓励病人的任何微小的进步，以分散注意力和创造一种良好的环境氛围。2.腹腔及肠道急性病症，诊断不明时应禁食，禁用镇痛剂、灌肠和摄食，以防掩盖或/和加重病情。3.通畅引流与皮肤护理使用双套管放置于瘘口、脓肿的最低点，利用负压装置及时将漏出液吸走，减少对皮肤的刺激；同时要注意切口的保护，腐蚀皮肤的地方用氧化锌软膏保护，并及时更换敷料；若瘘口较大需接假肛袋时要注意皮肤的准备情况、袋口的大小，并定时更换；为减少瘘口周围的炎性反应，防止导管堵塞，可定期用抗生素生理盐水冲洗脓腔。4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调高位肠瘘的病人丢失消化道液较多，每日可达2000-3000ml或更多，需详细记录24小时的出入量，并测定电解质，以作为静脉补液的依据。对于低位肠瘘或低流量的肠瘘(如漏夜小于300ml)的病人，可适当予以口服补液；为减少肠液的分泌丢失，可使用抗胆碱能药物或生长抑素。5.营养护理需注意热量、蛋白质和氨量的摄入，以使机体处于正氮平衡，促进肠瘘的愈合或为手术创造条件。(二)术后护理1.防止低血容量性休克肠瘘的病人的腹腔内粘连较重，因而术中剥离面积大，可能发生大面积渗血，术后6小时内半小时至1小时测血压和脉搏1次，注意观察引流管的颜色、量和敷料的情况。及时补充血容量，维持水电解质平衡。2.观察体温的变化，积极使用抗生素，预防感染，确保手术成功。3.腹部观察肠道远端较难做完善的准备，广泛的小肠切除后的无规律吻合有可能发生肠内张力升高，从而发生再次肠瘘，因而须观察腹部症状，注意有无腹胀、腹膜炎的发生。4.引流管的护理术后有各种引流管，如肠排列管、造瘘管、引流管、尿管、胃管等，需要进行妥善固定，保持通畅，严密观察，详细记录。不要依靠家属或陪护报告的数值，以减少误差。5.腹腔经过广泛的手术操作，又可能有肠插管排列，肠功能的恢复较为缓慢，一般需7-8天。另外，肠外瘘病人的术前营养状况一般欠佳。因此，术后应重视营养支持，继续应用完全静脉内营养，直至患者肠功能恢复，并能从肠道获得足够的营养为6.防止肠瘘的复发肠外瘘术后再瘘的原因有：感染，肠吻合部的组织不健康、吻合部有张力以及全身性营养不良等。瘘发生后，肠液多能从术中放置的双套负压吸引管引出，只要能保持引流通畅、继续给予完全静脉内营养支持，2-3周后多能自然愈合，仅少数需再次手术治疗。7.腹腔感染是肠外瘘手术后的常见并发症，经采取术前肠道准备，虽然经过术中大量盐水冲洗，术后持续双套管负压引流后，腹腔感染的发生率可明显降低，但仍是术后值得重视的一个问题，腹腔双套负压引流管是一项预防感染的有效措施，一般持续至术后7天左右才拔除。8.肠外瘘术后也易出现肺炎、肝功能损害等并发症，应加强监测。五、康复期的护理胃肠道功能的维护、保护腹部创口、加强肢体功能锻炼、加强基础护理