肠梗阻的治疗.

肠梗阻常州市中医院肝胆外科胡坚栋定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时称之肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。肠道的功能病因与分类一．按原因分：1.机械性肠梗阻--最常见•肠管本身病变先天性（闭锁、狭窄、发育不全）•炎症性（crohn病、细菌性或放射性小肠炎）•肿瘤（原发、继发、良性及恶性肿瘤）肠套叠创伤•肠管内异物阻塞胆石粪便或肠内异物寄生虫•肠管外病变疝粘连扭转肿块压迫2.动力性肠梗阻麻痹性痉挛性肠段神经缺（巨结肠病）3.血运性肠梗阻动脉或静脉栓塞二．按肠壁血运有无障碍分：单纯性肠梗阻：只有梗阻，无血运障碍绞窄性肠梗阻:梗阻伴有肠管血运障碍三．按发生的部位分：高位肠梗阻空肠低位肠梗阻回肠结肠四．按梗阻的程度分：完全性肠梗阻不完全性肠梗阻五.按发展过程的快慢分:急性肠梗阻慢性肠梗阻粘连带压迫嵌顿疝机械性肠梗阻炎症肠壁肿瘤蛔虫阻塞肠套叠肠套叠临床上有三大典型症状：腹痛、血便和腹部包块。X线：气钡灌肠，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状肠扭转钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，尖端呈“鸟嘴”形。腹部平片可见极度扩张的“马蹄铁”状乙状结肠肠袢。动力性肠梗阻凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行麻痹性痉挛性肠段神经缺如(先天性巨结肠病)麻痹性肠梗阻亦称无动力性肠麻痹，是因各种原因影响到肠道植物神经系统的平衡、肠道局部神经传导、肠道平滑肌的收缩使肠管扩张蠕动消失不能将肠内容物推向前进而引起。与机械性肠梗阻进行区别麻痹性肠梗阻是由于神经、体液、或者中毒引起的肠道平滑肌麻痹机械性肠梗阻是肠道由于肿瘤、异物、干燥的粪便、息肉、肠套叠、手术后粘连等等原因引起的肠道阻塞不能正常收缩，致使肠道不能正常蠕动、肠腔扩大，肠内容物不能排出，肠道菌群失调、肠道气体和液体淤滞，进而引起身体水电解质平衡紊乱，产生一系列病理症状先天性巨结肠病由于肠壁肌层及黏膜下神经丛的神经节细胞完全缺如或减少使病变肠段失去蠕动功能经常处于痉挛状态，形成一种功能性肠梗阻天长日久，梗阻部位的上段结肠扩张，肠壁增厚巨结肠大脑萎缩、脊髓损伤、帕金森病、习惯性便秘病理生理肠蠕动增强肠腔积气积液、扩张肠壁充血水肿、血运障碍肠管壁坏死穿孔急性腹膜炎全身性病理生理变化水、电解质、酸碱平衡失调感染和毒血症呼吸、循环功能障碍休克临床表现症状（痛、吐、胀、闭）腹痛呕吐：常为反射性腹胀停止排气排便体征表现为腹部及全身两方面腹痛单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛麻痹性肠梗阻腹痛不明显结肠梗阻一般为胀痛呕吐呕吐在梗阻后很快即可发生，在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁低位小肠梗阻，静止期可维持1～2天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物结肠梗阻，呕吐少见（回盲瓣关闭的作用）腹胀腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。高位小肠梗阻时腹胀不明显低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀而且不对称排气、排便停止在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。诊断依据影像学检查处理原则解除梗阻、纠正全身性生理紊乱基础治疗禁食、胃肠减压纠正水、电解质及酸碱平衡失调防治感染和中毒解除梗阻非手术治疗：液体疗法、灌肠疗法手术治疗非手术治疗适应证：（1）单纯性粘连性肠梗阻。（2）动力性肠梗阻。（3）蛔虫团、粪便堵塞所致的肠梗阻。（4）肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。（5）在治疗期间，需严密观察，如症状、体征不见好转或反有加重，即应进行手术治疗。非手术治疗措施①基础疗法②口服或胃肠道灌注植物油③灌肠④低压空气或钡剂灌肠⑤中医中药：针灸疗法、生油疗法、中药治疗手术治疗适应证：（1）绞窄性肠梗阻。（2）有腹膜刺激征或弥漫性腹膜炎征象的各型肠梗阻。（3）应用非手术疗法，经6～8小时观察，病情不见好转，或腹痛、腹胀加重，肠鸣音减弱或消失，脉搏加快，血压下降或出现腹膜刺激征者。（4）肿瘤及先天性肠道畸形等不可逆转的器质性病变引起的肠梗阻。手术时机把握适宜的手术时机至关重要。若手术过早常使本来应当采用保守疗法即可治愈的病人遭受不必要的手术打击；手术过晚则造成肠血运障碍，甚至肠坏死，令行肠切除术的机会明显增加。因此，要求临床医师要抓住适宜的手术时机，在肠管绞窄坏死前予以手术。对于绞窄性或绞窄性可能性很大的肠梗阻，一般经短期术前准备，补足血容量后尽早手术；但若伴有休克，则需待休克纠正或好转后手术比较安全，而休克一时难以纠正，则一边抗休克，一边手术，只有将坏死肠段切除，休克才会好转。对于单纯性机械性肠梗阻，若其梗阻原因不能为非手术解除者，亦宜经短时期准备后尽早手术。（中山大学附属第一医院胃肠胰外科陈正煊）手术方法1.解决引起梗阻的原因：如粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术等。2.肠切除肠吻合术：如肠管因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除肠吻合术。3.短路手术：当引起梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除时，如晚期肿瘤已浸润固定，或肠粘连成团与周围组织愈着，则可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术。4.肠造口或肠外置术：如病人情况极严重，或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术，可用这类术式解除梗阻。5、外固定术1937年Noble创用小肠排列缝合肠浆肌层之外固定术（浆膜固定排列术，Noble缝合排列术）。1960年Child在分离粘连、排列肠曲后,在小肠浆肌层及小肠系膜经外缝合固定（系膜固定排列术，Child缝合排列术）,此法优于Noble的小肠排列缝合肠浆肌层之外固定术,使肠梗阻复发率低。6.小肠内置管排列术White于1956年提出了小肠内置管排列术(intestinalIntubationplicaton,IIP)的概念1968年由Baker将其改良和完善。该手术原是利用M-A管作为肠内支撑管，经顺行或逆行法插入小肠内，并将肠袢作盘状排列。由于支撑管橡胶的弹力作用，其转角处可形成较大的半弧状，避免了锐角的形成。（1）顺行置管法（Baker内固定术）（2）逆行置管法（3）顺行逆行双管同时置管法肿瘤性肠梗阻①患者一般情况较好，符合一期手术条件者，可行一期根治性切除、近远端肠管吻合术，但术中必须进行有效减压和肠道清洁灌洗，保证吻合口血供良好，无张力；②若经一期根治性切除后，发现肠端严重炎症水肿，血供不良，张力过大，或近远端肠腔口径相差过大，一期吻合困难者，可封闭远端肠管，结肠近端造口，待患者身体恢复后再行二期手术恢复肠道的连续性；③若肿瘤已侵犯重要脏器或已有广泛转移无根治性切除可能者，可行姑息性近端肠造口或短路手术。粘连性肠梗阻特别是腹腔手术后早期炎症性肠梗阻成为术后常见并发症之一，应引起重视。术后炎症性肠梗阻临床上常具有以下几个特点：①发生在腹部手术后早期(一般指术后1个月内)，大多为腹腔内炎症粘连所引起；②症状以腹胀为主，腹痛相对较轻，梗阻症状、体征虽十分典型但较少发生绞窄；③x线摄片可见多个液气平面，腹部cT扫描可见肠壁增厚，肠袢成团，肠腔内无显影剂等；④非手术疗法大多有效，但时间往往较长。粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻多为单纯性梗阻，若无肠绞窄表现，首先应采用非手术治疗。非手术治疗时，可每日加用奥曲肽(善宁)0．6mg持续静脉滴注，以减少消化液分泌，减轻胃肠负担，该药还可通过抑制血少板激活因子的活性而减轻毛细血管外渗和全身内毒素血症，并可改善微循环，抑制炎症反应。手术多能解除梗阻，但较保守治疗并发症多，术后可能会再度出现粘连性肠梗阻，少数患者可因并发症死亡。近年随着腹腔镜技术的广泛开展，手术治疗方法也在不断地丰富和改进，即可在腹腔镜下离断造成梗阻的粘连带，但有广泛粘连与腹胀的患者不宜使用。假性肠梗阻假性肠梗阻是一种肠道动力障碍所引起的肠梗阻，它具有机械性肠梗阻的症状和体征，但无机械性肠梗阻的原因，病变可发生在一段小肠或结肠，也可累及全部肠道。结肠的急性假性肠梗阻又称Ogilvie综合征。假性肠梗阻多见于某些疾病的过程中(如肺炎、糖尿病、尿毒症、急性胰腺炎、肠道手术后和创伤后恢复期等)，这些疾病可能影响空腔脏器的平滑肌运动，从而继发假性肠梗阻临床上假性肠梗阻往往具有以下两个特点：①有肠梗阻的症状和体征，一般腹胀比腹痛严重；②腹部平片证实有肠梗阻存在，但与机械性肠梗阻鉴别困难，经胃管小肠低张造影有鉴别诊断价值。机械性肠梗阻时低张造影剂到达梗阻近端的时间不超过1h，但假性肠梗阻一般在4h以上。假性肠梗阻假性肠梗阻的治疗，原则上以非手术治疗为主，急性痉挛性假性肠梗阻经胃肠减压后多能自行缓解。假性结肠梗阻也可以经肛管排气、结肠镜减压、营养支持等治疗后好转。有以下情况应考虑手术治疗：①急性假性肠梗阻与机械性肠梗阻无法鉴别时，应考虑手术探查，术中应争取对病变肠管取全层肠壁活组织检查，以明确肠梗阻原因；②虽已确诊为假性肠梗阻，但保守治疗效果欠佳，急性发作时肠管极度扩张有穿孔危险，应及时手术减压，对于盲肠直径超过12cm，症状不缓解者，应行手术治疗。