肠梗阻的诊断思维

肠梗阻的诊断思路绍兴市人民医院急诊科童波概念肠梗阻Whenevergastrointestinalluminalcontentispathologicallypreventedfrompassingdistally任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻（intestinalobstruction)。肠梗阻分类：•机械性：Mechanicalobstruction–由于肠腔狭窄或闭塞而使肠内容物通过障碍，病变可以是肠壁，肠内或肠外因素，如蛔虫、胆石、肠道闭锁、炎性狭窄、肿瘤、粘连•动力性：Dynamicobstruction–由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞如肠麻痹或肠痉挛•血运性：–肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹肠梗阻机械性肠梗阻•机械性因素致病•分类–肠腔外因素–肠壁因素–肠腔内因素嵌顿疝导致的肠梗阻肿瘤导致的肠梗阻蠕虫导致的肠梗阻肠梗阻动力性肠梗阻•神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱•麻痹性肠梗阻(paralyticileus)–由严重的神经、体液、代谢改变所致•痉挛性肠梗阻(spasticileus)–急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒肠梗阻按肠壁血运有无障碍分类•单纯性肠梗阻（simpleintestinalobstruction）•绞窄性肠梗阻（strangulatedintestinalobstruction）单纯性，肠管无血运障碍绞窄性，肠壁缺血坏死肠梗阻按梗阻部位分类•高位小肠梗阻•低位小肠梗阻•结肠梗阻结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻肠梗阻按梗阻程度分类•完全性肠梗阻•不完全性肠梗阻根据病程发展快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻肠梗阻“降阶梯”思维的具体要求A降阶梯思维BCD急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业哇，明白啦!选用最快捷最有效的诊断治疗手段先救命后治病先稳定生命体征后病因治疗肠梗阻降阶梯思维(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分钟内给予病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理视当时急诊情况适当延时诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者普通急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者暂无生命危险急症者肠梗阻肠梗阻一、诊断：是否存在肠梗阻•典型的四大症状•腹部体征•X线检查•鉴别诊断–急性胃肠炎–急性胰腺炎–输尿管结石临床表现：症状–腹痛•阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛–呕吐•时间、性状、形式–腹胀•程度、膨隆的位置–排气排便停止•梗阻部位、全或不全、绞窄与否肠梗阻•腹部体征–视诊：肠型、蠕动波、膨隆–触诊：压痛、腹膜炎体征、包块–扣诊：鼓音、移动性浊音–听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失肠型腹部膨隆肠梗阻•X线检查•气液平面（图①）•肠管扩张（图②）肠梗阻•CT检查•气液平面（图①）•肠管扩张（图②）肠梗阻二、诊断：绞窄性肠梗阻•腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛•病情发展迅速，早期出现休克•有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高•腹胀不均匀•呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性•腹部X线检查见孤立扩大的肠袢•经积极的非手术治疗症状体征无明显改善肠梗阻肠梗阻出现绞窄性肠梗阻的征象和症状的病人必须立即强制性地进行手术治疗。这些指征包括发热、心动过速、白细胞增多、局部压痛、持续的腹痛以及腹膜炎等。上述指征中出现任意3个，则有82%的可能为绞窄性肠梗阻。同样，以上述指征中出现任意4个，则绞窄性肠梗阻的可能性为100%。肠梗阻肠梗阻诊疗指南1.发现梗阻病情不断进展的最灵敏的方法是由同一位临床医生对腹部进行反复检查。检查的频度不得少于每三小时一次。2.每隔6小时复查一次平片，若近端小肠扩张加重或远端肠道气体减少，提示更大的可能性是非手术疗法没有取得成功。肠梗阻肠梗阻诊疗指南3.如果经24小时的观察后，临床症状与体征稳定，外科医生必须决定是手术治疗还是继续非手术治疗。4.基于腹部影像学成像检查结果做出是否行手术治疗的决定更加符合费用－效益比且更加可靠。肠梗阻小肠梗阻的评估与处理：对所有的小肠梗阻患者都应考虑进行腹部和盆腔的CT扫描，可以较平片更好的鉴别肠梗阻的等级、严重程度和梗阻的原因，从而可能导致治疗方案的改变.（1级）绞窄性梗阻CT征象•肠壁对称性环形增厚，3mm•肠壁出血，平扫CT值20Hu•肠壁积气征•肠壁不增强或异常增强,（延迟10~15分CT扫描可见病变肠壁增强,其密度高于邻近正常密度肠管）•肠壁不强化或强化较差•肠壁呈锯齿征•大量腹水•广泛肠系膜水肿、血管充血•肠系膜血管的异常走行肠梗阻•+C肠型环形增强增厚，10mm•-C肠壁密度增高（出血），邻近肠梗阻增厚26绞窄性梗阻•肠型环形增厚•50s扫描不增强•15分扫描•肠壁异常增强•14cm回肠坏死切除27•肠系膜血管异常走行•漩涡征•48小时肠系膜血管不强化--缺血•手术:小肠扭转和梗死肠梗阻小肠梗阻的评估与处理：如果可能，应使用多排CT检查和多维重建技术，有助于诊断和定位小肠梗阻。（3级）MR和超声检查可以作为CT的替代检查，但有局限性（3级）肠梗阻小肠梗阻的评估与处理：对于接受非手术治疗48小时后仍没有改善的小肠梗阻患者，应考虑口服水溶性造影剂检查，正常的检查结果可以排除需外科处理的小肠梗阻。（2级）如小肠梗阻患者有弥漫性腹膜炎，或者存在临床恶化的其他症状，如发热、白细胞升高、心动过速、代谢性酸中毒和持续疼痛等，应及时手术。（1级）三、诊断：机械性与动力性•机械性肠梗阻是常见类型•较典型的临床表现•X线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张•动力性肠梗阻多继发于下列病变–腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤•肠蠕动弱、腹胀明显•X线片示全部肠管扩张胀气肠梗阻四、诊断：高位与低位呕吐发生晚、次数少、粪样物腹胀明显X线片：见结肠袋呕吐发生晚、次数少、肠液样物腹胀明显X线片：“阶梯状”排列呕吐发生早、频繁、胃内容物腹胀不明显X线片：空肠粘膜呈“鱼骨刺”状结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻肠梗阻五、诊断：病因•粘连性肠梗阻•嵌顿疝•肠套叠•肿瘤•粪便•蛔虫肠梗阻•指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个临近点受外来限制或压迫而被梗阻，并且以此点形成肠扭转(volvulus)导致肠缺血。如腹内疝，肠粘连,多见smallintestinesigmoidcolon闭袢性肠梗阻Closed-loopintestinalobstruction肠梗阻闭袢性肠梗阻Closed-loopintestinalobstruction肠梗阻闭袢性肠梗阻的X线征•小肠–Coffeebean征（内充气征）–假肿瘤征pseudotumor（内充液体）–位置形状固定,8字、C字、香蕉串、花瓣型–空回肠转位（180度以上）•乙状结肠–中下腹宽大的（10cm）、马蹄形的肠管扩张–钡灌肠显示鸟嘴状肠梗阻闭袢性肠梗阻的X线、CT征M/90，腹胀4d，乙状结肠扭转肠梗阻CT表现特征•受累肠管逐渐靠近•鸟嘴征(bird’sbeaksign)：长轴纵切面显示肠道逐渐变细•漩涡征（whirlpoolsign）提示闭袢肠道扭转2转以上者呈轮状排列肠梗阻•指受累肠管、肠系膜及血管以梗阻中心点（漩涡中心区）沿时针或逆时针旋转呈轮状排列。•受累肠管、肠系膜增厚、水肿，管腔积液或塌陷无积液漩涡征whirlpool肠梗阻假性肠梗阻•原因不明，表现为肠蠕动障碍•肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常举例：系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻肠梗阻与假性肠梗阻相关的疾病–进行性全身性硬化症–全身性红斑狼疮–甲状腺功能减退–糖尿病–电解质紊乱–帕金森病–精神病–脊髓损伤–恶性肿瘤肠梗阻与假性肠梗阻相关的药物–酚噻嗪类–三环抗抑郁药–神经节阻滞剂–抗帕金森药–氯压定肠梗阻治疗–原则上以保守治疗为主：肠道减压、营养支持、促动力药物、奥曲肽、抗生素、电起搏……–手术治疗：病变局限的患者，或有肠管缺血、坏死、穿孔等。•预后较差，常因症状反复发作，最后营养消耗衰竭而死亡，病死率33%。肠梗阻