肠癌中医诊疗方案2014

1肠癌中医诊疗方案2014版2014年11月11日肠癌由饮食不节，湿热下注，情志抑郁，损伤脾胃，气机逆乱，气血瘀滞，水湿痰浊瘀毒，蕴结于下而成。一般以血便，大便形状或习惯改变，腹痛，腹部包块为表现的恶性疾病。中医古籍“肠风下血”与“结肠癌”、“脏毒”与直肠癌、“结阴”与肛管癌有相似性，还类似于“肠覃”、“锁肛痔”、“下痢”等。本方案参照原卫生部办公厅关于印发《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》、《中华中医药学会标准肿瘤中医诊疗指南》（2008版）制定以及学科多年临床实践制定与修订。一、病名中医：肠癌西医：大肠恶性肿瘤（ICD-10编码:C18.951）二、诊断标准1.临床表现：便血、腹痛、排便习惯改变、腹部肿块、肠梗阻、贫血及其它症状。2.体征：早期可见大便习惯改变，进展期可及腹部包块，拒按，恶液质等表现，直肠指诊：肿瘤大小、质地、与周围关系，是否指套带血。3.实验室检查：血常规、尿常规、便常规+潜血、CEA、CA19-9，建议检测CA242、CA724，有肝转移患者建议检测AFP，有卵巢转移患者建议检测CA125。24.影像学检查：结肠钡剂造影检查，尤其是气钡双重造影，B超、核磁或CT。5.内窥镜检查。三、治疗3.1辨证论治①湿热蕴结型主证：腹部阵痛，下利赤白，里急后重，胸闷口渴，恶心纳差，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，清肠散结。方药：白头翁汤加减。黄连黄柏白头翁秦皮加减：大便下血者，加血余炭、茜草，三七粉冲服；热结便秘者，加大黄（后下），枳实、厚朴；腹泻明显者，加马齿苋，白头翁；腹部胀痛加木香、陈皮，玄胡、赤芍、白芍；腹部肿块者，加夏枯草，海藻、昆布，三棱、莪术。②气滞血瘀型主证：腹胀刺痛，腹块坚硬不移，下利紫黑脓血，里急后重，或肠癌术后，腹痛振作，大便干结，舌质紫黯或有瘀斑，苔黄，脉涩。治法：行气活血，消瘤散结。方药：桃红四物汤加减。当归川芎赤芍生地桃仁红花枳壳乌药丹皮香附延胡索加减：腹硬满而痛者，加川楝子、炮山甲、丹参各；里急后重者，3加广香木，藤梨根；腹内结块而体实者，加山棱、莪术各；大便秘结属体虚者，加火麻仁、郁李仁、柏子仁各，体实便秘者加生大黄（后下）、枳实、玄明粉。③脾肾阳虚型主证：面色萎黄，腰酸膝软，畏寒肢冷，腹痛绵绵，喜按喜温，五更泄泻，或污浊频出无禁，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。治法：温补脾肾，益气固涩。方药：附子理中丸合四神丸加减。党参白术茯苓炙甘草干姜制附子肉豆蔻补骨脂五味子吴茱萸生薏苡仁加减：若肾阳虚明显者，加仙灵脾、巴戟天、肉桂，便血量多色黯者，加灶心土、艾叶；大便无度者，加诃子、罂粟壳；兼腹水尿少者，加白茅根、大腹皮、茯苓皮。④气血两虚型主证：形体瘦削，大肉尽脱，面色苍白，气短乏力，卧床不起，时有便溏，或脱肛下坠，或腹胀便秘，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。治法：益气养血方药：八珍汤加减。当归白芍熟地川芎党参白术茯苓升麻生黄芪炙甘草加减：兼心悸失眠者，加炒枣仁、柏子仁、远志各；若脱肛下坠、4大便频繁者，加柴胡、诃子；大便带血者，加艾叶、三七。⑤脾气亏虚型主证：腹部隐痛，大便不畅，虽有便意，解之困难，便溏，神疲乏力，食欲不振，食后作胀，面色萎黄，舌淡胖，苔白，脉沉细。治法：健脾益气方药：四君子汤加减。党参白术茯苓炙甘草加减：若脱肛下坠、大便频繁者，加柴胡、诃子；大便带血者，加艾叶、三七。⑥肝肾阴虚型主证：腹痛隐隐，便秘，头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，口咽干燥，形体消瘦，腰膝酸软，舌红少苔或光剥，脉细数治法：滋肾养肝方药：六味地黄丸加减。熟地山药丹皮山萸肉泽泻茯苓加减：口渴、尿少、舌干者，加沙参、石斛以养阴生津；大便带血者，加艾叶、三七。3.2、中药注射液及中成药临床使用中药注射液及口服中成药，应当在中医辨证论治的核心理论指导下，结合辨病，根据中药注射液及中成药的药物性能（寒热温凉），针对病性的寒热虚实合理选用，方能发挥中药注射液及中成药的真实疗效。（1）扶正类中药注射液5参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。（2）祛邪类中药注射液复方苦参注射液、康莱特注射液、鸦胆子注射液、消癌平等（3）扶正祛邪并举类康艾注射液、艾迪注射液（4）口服中成药华蟾素片、平消胶囊、参芪十一味颗粒、复方斑蝥胶囊、金龙胶囊、健脾益肾颗粒、康莱特胶囊、鸦胆子乳口服液、复方红豆杉胶囊、消瘤丸、槐耳颗粒、养正消积胶囊、参一胶囊、博尔宁胶囊等。（5）中药膏方辨病辨证。3.3、中医外治3.3.1穴位贴敷咳嗽穴位贴敷（6穴）肺俞，大杼，后溪瓜蒌1枚，贝母50克，青黛15g，蜂蜜1201-2日换药，7-10一疗程腹泻穴位贴敷（1穴）神阙吴茱萸30g丁香6g胡椒30粒，凡士林适量每日换药，3-5日显效胃痛穴位贴敷（8穴）上脘，中脘，双足三里，胃俞，脾俞当归30g丹参20g乳香15g没药15g姜汁调糊每日3-5次1-2显效6便秘穴位贴敷1穴神阙脐疗5号癌痛穴位贴敷（6穴）阿是穴足三里对应内脏俞穴，神阙醋+蜂蜜调抗癌定痛膏癌性胸腹水、四肢水肿穴位贴敷（9穴）神阙肾俞脾俞肺俞足三里利水膏醋+蜂蜜调呕吐穴位贴敷（1穴）神阙穴吴茱萸生姜脐疗穴位贴敷1穴神阙穴脐疗1号：发热脐疗2号：尿频脐疗3号：自汗脐疗4号：呃逆脐疗5号：便秘脐疗6号：腹胀脐疗7号：咳嗽气喘脐疗9号：厌食症脐疗10号：放化疗引起的骨髓抑制脐疗11号：腹泻脐疗12号：术后不全性肠梗阻。3.3.2、贴敷疗法生肌散适应症：各种溃烂创面用法：将患处消毒清创，生肌散局部外敷。3.3.3.中药熏洗（局部）麻木煎适应症：化疗引起的末梢神经炎。7用法：老鹳草桂枝红花，水煎1000ml，外洗双足。足浴1号适应症：阳虚症足冷黄芪桂枝五物汤加减用法：黄芪20g白芍15g桂枝12g干姜6g大枣10丹参15g路路通15g鸡血藤15g肉桂3g水煎1000ml，外洗双足足浴2号适应症：阴疽(阳虚)阳和汤加减用法：熟地15g鹿角胶g干姜g肉桂g麻黄10白芥子20甘草6g水煎1000ml，外洗双足足浴3号适应症：血虚寒厥：当归四逆汤加减用法：当归15g桂枝10g白芍20g细辛3g小通草10g甘草6g干姜6g首乌藤20g水煎1000ml，外洗双足足浴4号适应症：气滞血瘀型血虚逐瘀汤加减用法：柴胡10g甘草10g枳壳10g白芍15g桃仁12g红花12g当归15g赤芍15g川芎10g生地15g牛膝10g桔梗10g水煎1000ml，外洗双足活血通络足浴方适应症：各种原因导致的气滞血瘀，四肢麻木3.3.4.中药封包适应症：各种原因导致的焦虑失眠用法：辨证论治，相应中药封包，夜间枕于头部。3.3.5.中药直肠滴入8（1）肠癌灌肠1号方适应症：无手术指征，病灶距肛门4cm以上，有里急后重、脓血便、肛门坠痛者。用法：患者取左侧卧位并抬高臀部，根据肿瘤部位将肛管插入30-40cm，滴入中药浓煎剂100ml，每日1-2次，保留时间2-6小时，中药滴入后，根据大肠生理走向，每隔15分钟，让患者顺序完成仰卧位→右侧卧位→膝胸位等体位一遍，然后再仰卧一小时，使药液充分到达病变部位并吸收，注意结直肠滴注时，滴速不宜太快，见点不成线即可。（2）肠癌灌肠2号方适应症：术后吻合口炎症持续存在，大便次数频繁，一般情况尚好者。用法：同上（3）肠癌灌肠3号方适应症：大肠癌湿热毒结者用法：同上（4）通腹泻浊汤适应症：各种原因导致的便秘用法：辨证论治，承气汤加减，浓煎成100ml，睡前保留灌肠，每日1-2次（5）前列腺增生灌肠方适应症：前列腺增生小便不利者9用法：浓煎成100ml，睡前保留灌肠，每日一次3.3.6.针灸治疗3.3.7．拔罐治疗3.3.8.推拿治疗四、难点分析1.肿瘤治疗纯中药较少，中西医结合较多2.在减瘤方面，纯中医受限，但在无手术指征，病灶距肛门4cm以上，有里急后重、脓血便、肛门坠痛者或术后吻合口炎症持续存在的患者，我们使用中药保留灌肠取得一定疗效。3.我们制定本方案，主要针对晚期患者，改善生活质量。4.强化中医特色治疗，在普通常见病有效，在肿瘤等疑难杂病中努力探索试运行。五、中医疗效评定标准1、Ⅰ~Ⅱ期（早、中期）疗效评定标准总疗效评定标准（100%）=瘤体变化（40%）+临床症状（15%）+体力状况（15%）+生存期（30%）显效：75~100分，有效：50~74分，稳定：25~49分，无效：25分。（一）瘤体变化（40%）按WHO通用标准。占40分，以实际所得分数×0.4.CR：完全缓解（100分）。PR：部分缓解（80分）。MR：微效（30分）。NC：稳定（30分）。PD：发展（0分）。10*实体瘤疗效评价达CR者乘以系数1.2。（即CR者本项实得分数为120分）（二）临床症状（15%）症状疗效评分标准。占15分，依实际所得分数×0.15。根据主要症状表现，治疗后比治疗前下降二个级别，为显效（100分），下降一个级别者，为有效（50分），无变化者，为稳定（25分），症状进一步发展，为无效（0分）。（三）体力状况（15%）按Karnofsky分级标准。占15分，依实际所得分数×0.15。显效：体力状况较用药前提高20分者（100分）。有效：体力状况较用药前提高10分者（50分）。稳定：体力状况较用药前无明显改变者（25分）。无效：体力状况较用药前下降者（0分）。（四）生存期（30%）生存期≥60个月（5年以上），得30分，依实际所得分数×0.3。从开始治疗日计算，每生存2个月得1分，余下类推。2、Ⅲ~Ⅳ期（晚期）疗效评定标准总疗效评定标准（100%）=瘤体变化（30%）+临床症状（15%）+体力状况（15%）+生存期（40%）显效：75~100分，有效：50~74分，稳定：25~49分，无效：25分。瘤体变化、临床症状、体力状况的评分计算方法同Ⅰ~Ⅱ期（早、中期）疗效评定标准。另生存期≥12个月（1年以上），得40分，依11实际所得分数×0.4。从开始治疗之日计算，每生存1个月得10/3分，余下类推。最后总得分以四舍五入计算。六、护理要点：（一）、一般护理1、病室环境清洁、舒适、安静、美观，保持室内空气新鲜。2、协助医师完成各项检查。3、经常巡视病房，生命体征监测，做好护理记录。4、遵医嘱准确给药。（二）、辨证施护（三）、饮食护理指导患者多食蔬菜、水果，保持大便通畅，忌辛辣刺激食物。（四）、情志护理调畅情志，保持心情舒畅，忌烦躁恼怒，鼓励其树立战胜疾病的信心。