肠穿孔xiugai2.

简要病史•患者中年男性因“突发左侧腹部及下腹部疼痛2小时”入院。入院前约2小时，患者走路时突发左侧腹部及下腹部疼痛，无畏寒.发热.恶心.呕吐.腹胀.腹泻尿频.尿急.尿痛。未予特殊检查及治疗。其后腹部逐渐加重，伴恶心.腹胀.急诊收入院。•查体：全腹平坦，无浅静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，中上腹最明显，肝、脾、胆囊肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝、脾区叩击痛，输尿管走行区无明显叩击痛。肠鸣音1次/分，音调低。双侧腹股沟可见包块突出，表面皮肤无红肿、破溃，包块约5*4*4cm大小，质地稍韧，平卧后可手法还纳腹腔、咳嗽冲击试验阳性。•辅助检查：腹部立位片示左侧膈下疑有少许游离气体。•入院诊断：1、腹痛待查：腹腔空腔脏器穿孔?2、双侧腹股沟看顿疝肠穿孔攀枝花学院附属医院普外科尹丽诊疗经过•入院后予以禁水禁食、胃肠减压、抗感染、补液等对症治疗。完善相关检查。拟行双侧腹股沟疝气崁顿松解修补术，术中发现腹腔脓液多，考虑肠穿孔，在全麻下行右侧腹股沟崁顿疝松解+巴氏修补术+剖腹探查、肠粘连松解、腹腔冲洗引流术。术后予以抗感染、止血等对症治疗。肠穿孔的定义•肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。消化道解剖图小肠解剖图大肠解剖图病发部位十二指肠穿孔小肠穿孔结直肠穿孔肠穿孔的分类发病的速度急性穿孔亚急性穿孔慢性穿孔按照病因分类：1.可分为消化性溃疡2.炎症性肠道病3.肠道憩室4.肠道肿瘤5.肠系膜缺血性疾病6.绞窄性肠梗阻7.嵌顿疝8.医源性9.自发性10.外伤性肠穿孔病因1.十二指肠溃疡穿孔:2.结直肠肿瘤穿孔:3.绞榨性肠梗阻穿孔:4.肠道炎症性疾病穿孔肠结核穿孔肠伤寒穿孔克罗恩病穿孔肠穿孔病理生理•1、十二指肠穿孔,多发生在球部前壁，穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。•2、小肠彼此紧靠且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气腹。•3、结肠气体量较多穿孔可形成气腹和腹膜炎。临床表现•1、原发疾病的相关表现，如肠伤寒、肠结核、克罗恩病等。•2、腹痛、腹胀。腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。•3、全身感染中毒症状发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。•4、腹部检查腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。辅助检查•肠穿孔的辅助检查•根据病史、症状体征、X线检查可发现膈下游离气体，腹部超声、CT等检查.治疗•治疗原则：•非手术治疗：•①持续胃肠减压②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持③静脉应用抑酸剂④全身应用广谱抗生素⑤严密观察病情变化。手术治疗穿孔修补术根治性手术并发症术后出血吻合口梗阻十二指肠残端破裂感染护理诊断•1.恐惧与焦虑•2.疼痛•3.有感染加剧的可能•4.有体液不足的可能•5.有皮肤完整性受损的可能•6.下肢静脉血栓危可能•7.术后出血的可能恐惧与焦虑•1理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识•2鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法•3和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗疼痛•1禁食水，持续胃肠减压减少胃肠内容物流入腹腔•2体位术后麻醉清醒后取半坐卧位，减少切口缝合处张力减轻疼痛和不适•3对于切口疼痛处所致不适可采取有效措施如与人交谈分散其注意力•4为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠感染•1体位：全麻清醒后取半卧位•2按医嘱应用抗生素•3保持盆、腹腔引流管通畅、伤口换药、保持呼吸道通畅体液不足•1观察病情变化：严密观察血压脉搏呼吸尿量及引流量的情况，记录出入量，观察和记录引流物的量颜色和性质•2静脉输液根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水电解质和酸碱平衡•3根据医嘱给与病人脂肪乳等，保证病人的营养支持，同时在加强相应的护理皮肤完整性受损•1协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤•2使用保护措施，如气垫床。•3及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁，平整。•4遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力下肢静脉血栓•1.卧床期间做足背伸屈运动，争取早期下床活动，促进下肢静脉回流，以免下肢深静脉血栓形成。•2.保持大便通畅，防止便秘严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化。术后出血健康教育•告知病人及家属有关消化道穿孔的知识,使之更好的配合术后自我护理.消化道疾病的预防•1.保持愉快心情•2.少吃油炸,腌制食物,生冷食物刺食物,规律饮食,定时定量,温度适宜•3.溃疡病人进食不快•4.饮水择时•5.注意防寒•6.避免刺激•7.补充维生素C•8.个人卫生•定期检查:遇有症状明显变化,应及时就诊检查.胃肠减压护理•1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（（3）保持胃管通畅：维持有效负压（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅，避免引起肺部感染。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。腹腔盆腔引流管的护理•（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。•（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。•（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。•（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。（5）每1周更换2次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。•（6）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。谢谢！