肠系膜上动脉血栓形成的护理.

肠系膜上动脉血栓形成（superiormesentericarterialthrombosis，SMAT）的护理苏丽病历资料男，63岁，急性面容，2015-01-1604:54急诊平车入科。2天前无明显诱因出现腹痛，为持续性胀痛，伴恶心，有排气，无发热、呕吐，未解大便，疼痛不能自行缓解。12小时前无明显诱因疼痛加重，性质同前，伴随症状及阴性症状同前，仍未解大便，给予654-2肌注，但患者疼痛症状无明显缓解，查体：左腹部及中上腹有压痛、无反跳痛。辅助检查检查日期项目结果2015.01.15腹部CT平片双膈下未见明显游离气体，腹部肠管可见气体影，未见明显气体平面影。2015.01.16腹部B超腹腔肠管积气，未见明显扩张及肠间游离积液2015.01.16腹部CT平扫脂肪肝，腹腔部分小肠肠管积气，食管下端管壁可疑增厚2015.01.17腹部增强CT+CTA肠系膜上动脉根部血栓或夹层可能项目日期01.1701.1701.1801.1901.2001.21红细胞3.80↓4.06↓3.84↓4.11↓4.20↓4.19↓白细胞14.72↑19.91↑13.00↑8.227.858.18血红蛋白115↓121↓117↓125↓126↓126↓凝血酶原时间（PT）——14.4↑12.010.711.7——肠系膜上动脉血栓形成（SMAT）病因和发病机制临床表现实验室检查及治疗护理措施及健康教育目录病因和发病机制动脉粥样硬化[1]肠系膜上动脉夹层；肠系膜血管移植术后，肠系膜上动脉血栓形成（SMAT）主要在严重动脉硬化性闭塞的基础上逐渐发生。起病隐匿，多发生于老年人。病因为什么易发生在腹主动脉？SMA从腹主动脉前壁较早发出，走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在SMA主干狭窄处或分叉处导致血栓形成[2]。病因和发病机制肠系膜上动脉长期慢性缺血侧支循环建立病情恶化（缺血加重）急性缺血症状较轻肠坏死和穿孔少尿和代酸发病率↑肠系膜上动脉粥样硬化临床表现起病缓慢，进展迅速发病早期无特异性临床表现，也无特异性临床检测项目[3]误诊率高死亡率高腹痛恶心、呕吐、腹泻轻体重下降肠管坏死腹膜炎体征及休克征象临床表现白细胞，红细胞比容及酸中毒等。腹部X线片（早期）扩大充气（晚期）呈普遍密度增高腹腔动脉造影（金标准）[2，4-5]起始部3cm以内发现血管闭塞，远侧动脉有不同程度的充盈。CT扫描可显示肠系膜上动脉血栓形成。实验室检查1.非手术疗法（症状轻者）抗凝、溶栓治疗。适应症：发病时间小于12h而没有腹膜炎的早期病例监测指标：严密监测腹痛情况，1h内腹痛缓解是治疗成功的重要指标[6],，一旦病情进展或出现肠坏死征象应及时行手术或介入治疗。治疗•肝素钠5mg/0.9%NS500mlBID静脉输液•克林澳320mg/0.9%NS250mlQD8静脉输液•波利维75mgQD11口服•阿司匹林肠溶片75mgQD11口服•立普妥20mgQn口服•拜阿司匹林100mgQD8口服•华法林10mgQD8口服2.手术治疗血栓内膜剥脱术；用自体静脉或人造血管行搭桥转流术；将肠系膜动脉狭窄段切除，然后将该动脉再植入腹主动脉；分期球囊导管扩张和放置支架。治疗3.手术后处理严密观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者，并防止手术后形成血栓。手术适应症1.发病时间短一般在12h内无肠管坏死者;2.尚未发生肠坏死的早期病例；急性疼痛与持续腹痛不能缓解有关1.病情观察监测生命体征；观察病人的腹部症状和体征，尤其注意腹痛的变化；2.体位协助患者安置舒适体位，可放松腹肌，减轻腹部张力，缓解腹痛。3.避免肠内压力增高禁食水，甚至胃肠减压；予肠外营养；急性期禁服泻药及灌肠。4.用药护理遵医嘱给予抗凝药物，密切监测患者血象及凝血功能。5.控制感染密切观察切口有无红肿热痛,切口敷料有无渗血、渗液。6.镇痛遵医嘱给予解痉止痛药，或采用手术治疗，如介入支架术。护理措施营养失调与肠功能损害、营养摄入不足和禁食水等有关1.禁食水期间，予肠外营养支持，定期监测血红蛋白等指标。2.严密观察：病人有无发热、寒战，局部穿刺部位有无红肿、渗出；规范配置和使用TNA；3.保持管道通畅：中心静脉置管不可用于输注血制品、抽血及测压，保持滴注通畅；4.患者肠道功能恢复、肛门排气后，开始进流质，少量多餐。护理措施并发症的观察和预防•肠缺血性坏死若患者出现腹痛加重（剧烈腹部绞痛）、腹膜炎体征、伴频繁呕吐腹泻提示肠坏死可能，需性腹腔镜探查，切除坏死，可积极抗凝治疗，预防其发生。•血栓再次形成术后２ｈ用小枕垫高患者的脚后跟，帮助患者进行双侧足踝运动，按摩患者腓肠肌、股二头肌等，按摩方向由远端向近端，膝关节伸屈运动；麻醉作用完全消失后，由护士帮助进行第一次翻身，以后每隔２ｈ翻身一次；清醒患者鼓励主动活动。[7]•肠瘘经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养。继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及多器官功能衰竭。护理措施健康教育•心理康复指导帮助患者树立战胜疾病的信心，与患者及家属多沟通，解除其焦虑情绪。•饮食以清淡为主，饮食规律，小量多餐有利于吸收。•用药指导继续服用抗凝药物3个月，测凝血酶原时间1次/周，一般维持在8—12s，根据PT的时间及时调节抗凝药物的剂量。•观察腹部体征，如果呈现阵发性绞痛，及时通知医生护士给予对症处理。健康教育计划出院指导•按不适随诊，定期复查。•定期检测凝血功能，调节抗凝药应用。•保持心情舒畅，劳逸结合，注意锻炼，少量多餐，加强营养。健康教育计划参考文献[1]陈彬彬.肠系膜上动脉血栓形成21例临床分析[J].新医学.2011,42(12):823-825.[2]庄艳,杜杰郑,松柏,等.国内急性肠系膜上动脉缺血874例临床荟萃分析[J].中国老年学杂志.2011,31(12):2211-2213.[3]殷瑞根,朱海涛,赵天,等.肠系膜上动脉血栓形成的CT诊断价值探讨[J].现代医药卫生.2012,28(20):3054-3055.[4]AlaedeenDI,LipmanJ,MedalieDetal.Thesinglestagedapproachtothesurgicalmanagementofabdominalwallherniasincontaminatedfields[J].Hernia,2007,11(1):41-453.[5]陈彬彬.肠系膜上动脉血栓形成21例临床分析[J].新医学2011,42(12):823-825.[6]BarakateMS,CappeI,CurtinA.etal.Managementofacutesuperiormesentericarteryocclusion[J].ANZJSurg.2002;72(1):25-9.[7]雷荣兰,唐伟,杨标,等.急性肠系膜动脉性缺血患者的术后护理[J].护士进修杂志.2012,27(04):371-372.