肠道营养支持治疗

肠道内营养支持治疗EnteralNutrition胃肠道的生理功能PhysiologicalFunctionofGITrack消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能化学屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT,IgA,Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌肠内营养的优点AdvantagesofENRoute保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌肠内营养的优点AdvantagesofENRoute符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便营养不良的后果EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长-101030507090110%体重变化肌力变化正常人群营养不良人群EN在术前肠道准备中的运用使用瑞素在术前的肠道准备期，是理想的术前准备产品，可谓一举二得：1、术前营养支持：相对于传统的半流质、流质，瑞素能起到术前营养支持的作用，而传统的半流质、流质却不能；2、同时起到术前肠道准备的作用：因为无粪便形成。(因为瑞素无纤维，因而几乎百分之百为肠道吸收，而无残渣粪便形成)。EN在术前肠道准备中的运用术前有营养不良或进食营养物质不足达7~10日的病人，应于术前营养治疗7~10日，可减少病人术后并发症的发生率和病死率，缩短住院时间，改善(降低)住院总体费用。术前营养不良的后果EffectsofMalnutritionPikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472营养状态人数ICU机械通气住院死亡率气管切开(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400轻微不良139108103313815中等不良232940284071361722严重不良184436413782402867术后肠内营养支持的疗效EfficacyofENRoute肠内营养治疗能明显改善病人营养状态，减少手术并发症BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813~81805101520253035胸腔感染伤口感染抗生素使用对照组(N=49)治疗组(N=52)%术后肠内营养支持的疗效EfficacyofENRoute肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813~818对照组：常规自备膳食营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质)两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院观察起点第2周第4周第6周第8周第10周营养治疗组对照组治疗起点体重基准线营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失0-10%安全期10-15%进入危险期如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡马上开始营养支持营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)体重及肌力的变化营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)体重肌力正常6个月饥饿呼吸功能营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)正常营养不良营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)心脏功能正常营养不良胃肠道功能营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)正常营养不良免疫功能受损1.在营养不良早期免疫反应出现变化2.免疫反应变化病人预后差3.营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高4.免疫反应的能力受宿主营养状态的影响营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)肌肉总体↓内脏蛋白↓免疫反应↓伤口愈合时间↑多器官衰竭生存机会↓疲劳、虚弱活力下降嗜睡淡漠抑郁行为举止异常完全淡漠极度无力体重死亡分解代谢病人正常人周数0510100%60%营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)问题不在于是否需要营养支持，而在于如何进行营养支持。营养支持的必要性(NeedforNutrition)医学伦理的原则自主权无害及有利原则公正如对一个超过一星期有营养摄入不足的病人不进行营养支持的话，是不符合医学伦理标准的。营养支持的必要性(NeedforNutrition)营养支持的方法(MethodforNutrition)1.临床营养支持CLINICALNUTRITION是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。2.分类肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）3.TPN/TEN的定义•(T)PN（TOTALPARENTERALNUTIRTION）：（全）肠外营养；是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分•(T)EN（TOTALENTERNALNUTRITION）：（全）肠内营养；是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分营养支持的方法(MethodforNutrition)肠内营养的发展历史(HistoryofEN)公元前数世纪－直肠喂养1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人1910年，Einhorn首次进行十二指肠喂养1942年，Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管1952年，Boles空肠造口术空肠喂养管1959年，Pareina专著«用管饲的治疗性营养»Greenstein(1957-1965)–要素膳开发成功1980‘’s管饲技术突飞猛进：1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术1987年Shike经皮内窥镜胃造1980’s，商业生产肠内营养制剂肠内营养的发展历史(HistoryofEN)国际学术组织，期刊及年会a.1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，«肠外与肠内营养杂志»（JPEN〕创刊b.1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，«临床营养杂志»（CLINICALNUTRITION〕创刊c.1979年，日本«输注与营养杂志»（JJPEN〕创刊d.年会：ESPEN，ASPEN肠内营养的发展历史(HistoryofEN)国内学术组织，期刊及年会a.1985年起，全国外科营养支持学会会议b.1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组c.1993年，«中国临床营养杂志»d.1994年，«肠外与肠内营养»e.年会：BISPEN及CISPEN等肠内营养的发展历史(HistoryofEN)肠内营养的分类(ClassificationofEN)要素制剂（ElementalDiet)非要素制剂(Non-elementalDiet)组件制剂（ModuleDiet)特殊应用制剂要素制剂的组成蛋白质1）标准含氮量（STD〕：热量比例8％2）高含氮量（HN〕：热量比例大于17％脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油1)低脂肪型：热量比例0.9％-2%2)高脂肪型：热量比例9％-31%3)中链甘油三脂（mediumchaintriglyceride,MCT)型糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物素和胆碱肠内营养的分类(ClassificationofEN)要素制剂的特点1)营养全面2)无需消化即可直接或接近直接吸收3)成分明确4)不含残渣或残渣极少5)不含乳糖6)适口性差肠内营养的分类(ClassificationofEN)常见的商品要素制剂1)复方营养要素－中国青岛2)高氮要素合剂－中国天津3)要素合剂-中国上海4)VivonexT.E.N维沃–Novartis诺华5)百普素－Nutricia6)SurvimedOPD–费森尤斯卡比肠内营养的分类(ClassificationofEN)匀浆制剂－采用天然食物经捣碎并搅拌后制成1)商品匀浆制剂2)自制匀浆制剂肠内营养的分类(ClassificationofEN)匀浆制剂的特点1)适用于肠道功能正常的病人2)残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人3)营养成分不易调整4)维生素和矿物质的含量不明确5)固体成分易于沉降黏度高，易堵塞肠内营养的分类(ClassificationofEN)整蛋白为氮源的非要素制剂（Intactprotein-basednon-elementaldiet)组成1)氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成2)脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等3)糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等4)维生素及矿物质：按国际标准5)渗透压：接近等渗（300－450mOsm/L)肠内营养的分类(ClassificationofEN)蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素及矿物质组件肠内营养的分类(ClassificationofEN)特殊应用制剂(SpecificDiet)婴儿应用制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肝疾患者专用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂免疫增强制剂临床营养支持路途的选择(NutritionRouteSelectionPrinciple)正确的给予营养支持：1.发现已经/将出现营养不良的病人2.计算营养不良病人对营养的需求3.选择合适的临床营养支持路途4.监测每天的摄入量5.用客观指标监测营养支持的效果6.观查副反应及并发症7.如需要调整用量/方法基本原则-Nutritiontherapyshouldbeconsideredbeforeweightlossoccurs营养支持应在体重下降前开始Usethesimplestandmostpracticalmethod用最简单/最实际的方法Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养Mostappropriateroutewilldependonthepresentingindication最适合的方法由病人的情况决定临床营养支持路途的选择(NutritionRouteSelectionPrinciple)能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无临床营养支持路途的选择(NutritionRouteSelectionPrinciple)EN路经选择经口经鼻胃经鼻十二指肠经鼻空肠胃造口空肠造口临床营养支持路途的选择(NutritionRouteSelectionPrinciple)当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用临床营养支持路途的选择(NutritionRouteSelectionPrinciple)临床营养支持路途的选择(NutritionRouteSelectionPrinciple)联合营养(CombinedNutrition)-举例PNEN经口能量Kcal术后天数200015001000500能量代谢（EnergyMetabolism)能量－是维持体温及一切生命活动的基本保障能量代谢－糖类、脂肪和蛋白质在代谢过程中伴随能量的释发、转移和利用。三大物质生理能量碳水化和物4.0kcal/g脂肪9.0kcal/g蛋白质4.0kcal/g非蛋白质热卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。能量代谢（EnergyMetabolism)糖类的代谢(MetabolismofCarbohydrates)糖的分类：单糖－葡萄糖、果糖、半乳糖等双糖－麦芽糖、乳糖、蔗糖多糖－纤维素、淀粉、糖原糖的消化酶酶