股骨颈骨折的治疗和护理___张付珍.

2015股骨颈骨折的治疗和护理教学目的一、股骨颈骨折的相关知识（定义、病因、解剖特点、症状体征、治疗原则）二、股骨颈骨折的护理（护理问题及措施、功能锻炼、康复指导）三、出院指导定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。一·病因股骨颈骨折为老年人的多发病，由于老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，髋骨肌肉萎缩无力，保护反应迟钝，致轻微外伤（如平滑地滑倒，由上跌下、下至突然扭转等）都可能致骨折。青少年股骨颈骨折多由髂骨暴力损伤所致，如车祸或高处坠落致伤；偶有因累积劳损引起，这种称为疲劳骨折二、解剖部位髋关节：它由髋臼和股骨头组成，是一个较稳定的关节。髋关节的前上方有关节囊，与髂股韧带包裹，关节后、上、内方由关节囊和坐骨韧带覆盖，后、外、下方则暴露于关节囊之外。解剖概要股骨头股骨颈大粗隆小粗隆结节间线股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧小部分露出囊外股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧解剖概要髂股韧带耻股韧带坐股韧带圆韧带解剖概要二、解剖部位颈平角：股骨颈股骨干轴的交角，儿童平均为151°，成人男性131°，女性为127°，正常范围在110°-140°之间，大于140°称为髋外翻，小于110°成为髋内翻前倾角：股骨颈与股骨形成的平面与人体矢状面之间的夹角，正常范围在12°-15°解剖概要髋内翻：颈干角小于127度颈干角：127度髋外翻：颈干角大于127度二、解剖部位股骨头颈血运的主要来源：1.由股源动脉发出的旋股内、外动脉分支，在股骨颈基底滑膜反折处，分3束（即外侧动脉、干骺端上动脉、干骺端下动脉）进入股骨头，是股骨头血液的主要来源，特别是骺外侧动脉，供应股骨头的2/3-4/52.臀下动脉和闭孔动脉吻合到关节束附着部，分为上、下股骨干的滋养动脉3.股圆韧带的小凹动脉，两者对股骨头的血供较少另外，髋关节受闭孔神经、股神经和坐骨神经分支的供应，其中以闭孔神经为主股骨头的血供股骨头的血供小凹动脉提供股骨头凹部的血管股骨干滋养动脉升支旋股内，外侧动脉的分支是股骨头，颈的重要血管旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因三、股骨颈骨折的分类1、按骨折线分：头下型：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处，骨折后由于股骨头完全游离，股骨头的血液循环大部分中断，此类骨折愈合困难，易发生股骨头缺血坏死头颈型：骨折线由股骨颈外上缘头下开始，斜向内下至股骨颈中部，骨折线与股骨纵轴线的交角很小，骨折线剪力大，移位性差，极易移位。移位后对关节囊滑膜的牵拉、扭曲易导致股骨头血管损伤，头下型和头颈型，两者骨折线位于关节囊内，血运易受影响，称为囊内骨折颈基型：折线位于囊外，称囊外骨折，此行骨折由于折线大部分为关节囊外，血运未受损伤，骨折容易愈合按骨折部位头下型经颈型基底型骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大三、股骨颈骨折的分类2、按骨折线斜度：Pauwels将其分为：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。远端骨折线与两髂嵴连线形成的角度称Pauwels角。其中Ⅰ型为外展型骨折，Pauwels角＜30°；Ⅱ型为内收型骨折，Pauwels角＞50°按X线表现（Pauwels分类）骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。按X线表现外展型：Pauwels角30°稳定中间型：30°Pauwels角50°内收型：Pauwels角50°不稳定三、股骨颈骨折的分类3、按骨折移位程度或称为Garden分类法：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，其中Ⅰ型、Ⅱ型称为无移位性骨折，Ⅲ型、Ⅳ型称为移位性骨折。按移位程度（Garden分类）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位四、临床表现与诊断摔到病史或外伤史：老年患者跌倒后不能负重，但嵌插骨折仍可短时间站立或跛行症状和体征：囊内骨折由于关节囊限制了出血，一般出血量不大，囊内骨折肿胀、瘀斑不明显，囊外骨折则肿胀明显，或伴有瘀斑，瘀斑是囊外骨折的晚期特征四、临床表现与诊断典型特征：畸形为下肢缩短，过度外旋（由于骨折后关节囊和髂股韧带失去其内轴的完整性，紧张度消失），髋部有压痛，在各方向活动均引起髋关节疼痛，腹股沟韧带中点下方附近压痛和纵向叩击痛，囊外骨折者在大粗隆表面有触痛，旋转髋关节会产生疼痛辅助检查：髋关节正侧位X线片可明确骨折部位，类型和移位情况，有怀疑者，应加拍健侧X线片对比临床表现及诊断病史：外伤史体征：1.畸形：外旋畸形45°～60°。2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移临床表现影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折五、治疗原则非手术治疗：适用于GardenⅠ型。（无移位、嵌顿血运可）早期皮肤牵引（3-4kg）髋关节轻度屈曲位，有助于缓解疼痛且更接近解剖复位，卧位6-8周。患肢穿防稳鞋，使患肢足外展位，禁止侧卧和患肢内收。3个月后扶双拐下地，不负重行走，6个月后逐渐弃拐行走。由于年迈且长期卧床导致并发症，可能造成致命打击，治疗以防止并发症为主保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。五、治疗原则、手术治疗：闭合复位内固定：单钉类、多钉内固定类、钉加钢板切开复位内固定：单纯切开复位、切开复位人工假体置换：股骨头置换术、全髋关节置换术内固定滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运无菌坏死无加压作用骨不连内固定加压式内固定固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。滑动加压螺钉（DHS)加压式内固定加压式内固定植骨＋内固定固定骨折同时植骨：①游离植骨②带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。人工关节置换术老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节）人工全髋关节置换（全髋关节）六、护理非手术治疗重点讲牵引病人护理，手术治疗重点讲髋关节置换术病人护理（一）牵引病人护理护理问题1知识缺乏缺乏牵引治疗知识护理措施1.介绍牵引对骨折疾病及其愈合过程的作用2.介绍牵引的设备3.教会病人预防与牵引有关的并发症4.向牵引病人解释牵引力和牵引移动的过程5.介绍骨折愈合的进度及取出牵引的指征，防止擅自去掉牵引而造成骨折移位（一）牵引病人护理护理问题2患肢气滞血瘀肢体严重肿胀、经脉损伤、包扎过紧、牵引重量过大护理措施1.对牵引病人应进行床旁交接班，每班严密观察患肢肢端血液循环、包括皮肤颜色及温度、脉搏、有无疼痛、肿胀、感觉有无异常等2.牵引力量过大，应报告医师，并减轻重量（一）牵引病人护理护理问题3疼痛外伤气滞血瘀、肌肉痉挛、过度牵引护理措施1.检查并确定疼痛的性质、原因2.调整牵引重量于适度3.分散病人注意力，可看书报、看电视、听音乐、与人交谈4.保持舒适的体位5.可针刺足三里、昆仑、三阴交等穴位（一）牵引病人护理护理问题4躯体移动障碍骨断筋伤，牵引固定等护理措施1.加强生活护理，定期为病人洗头、擦澡、剪指甲等2.定时为病人翻身、加强肢体肌肉舒缩活动3.在限定的范围内鼓励病人独立活动（一）牵引病人护理护理问题5有牵引无效的危险牵引绳滑脱、断裂，牵引肢体抵住床栏，牵引力线与患肢成角等护理措施1.皮牵引者应避免胶布及绷带松散脱落，嘱病人如有不适应及时报告，不要擅自撕下胶布2.保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢大轴平衡、防止滑车抵住床位和床头，防止牵引锤着地、防止防止牵引绳滑脱和断裂、牵引绳上不能放置枕头、被子等物以免影响牵引效果（一）牵引病人护理护理问题5有牵引无效的危险牵引绳滑脱、断裂，牵引肢体抵住床栏，牵引力线与患肢成角等3、滑动牵引的病人，应适当垫高床头、床位或床的一侧，以保持牵引力与体重的平衡，防止下肢牵引足部抵住床位栏杆4、保持牵引体位正确，告诉病人及其家属，不能擅自改变体位、增减重量，以免造成牵引失败（一）牵引病人护理护理问题6有感染危险皮肤破损、骨质结构的破坏护理措施1.如病人对胶布过敏和胶布粘贴不当，出现水泡时，应及时处理2.鼓励食用高蛋白，高维生素的食物3.加强锻炼，增强体质4.合理应用抗生素（一）牵引病人护理护理问题7有发生坠积性肺炎的危险长期卧床、饮食不便食物呛入等护理措施1.指导病人练习深呼吸，用拉手练习起坐2.用力咳嗽、排痰、定时拍打背部3.痰液粘稠者可做雾化吸入、稀释痰液、以利于排痰4.进食饮水时应慢慢进行（一）牵引病人护理护理问题8有皮肤完整性受损的危险制动、长期卧床、牵引装置与牵引对抗护理措施1.每天清洁牵引肢体使皮肤干燥、湿润。2.按摩骨突部位。3.正确垫起患肢的末端。4.保持床铺干燥、无褶。5.骨突部垫气圈或泡沫垫。6.如有破损应定时换药。（一）牵引病人护理护理问题9有肌肉萎缩，关节僵硬的危险，制动、长期卧床护理措施1.在牵引早期主要进行肌肉的等长收缩锻炼，2周后开始练习关节活动，逐步增加活动范围，增大活动强度，但要以病人不感到疼痛，疲劳为度。2.应作趾屈背伸活动，防止足下垂。3.病情许可应练习全身性活动，加扩胸、深呼吸、用力咳嗽、抬起上身等。（一）牵引病人护理护理问题10有发生便秘的可能长期卧床、肠道气体失调、津液不足护理措施1.鼓励病人多喝水，多吃粗纤维食物。2.指导病人每日按摩腹部。3.如已有便秘，可用开塞露或用番泻叶10G泡水服。(二)髋关节置换术病人护理护理问题1恐惧焦虑（相关因素：对疾病不认识）护理措施1.安慰开导病人，多与病人谈心，让其感到医院的温暖。2.向病人讲解髋关节置换术的重要性，手术方法及注意事项以及如何配合手术。3.介绍成功治愈的病例，增强战胜疾病的信心。4.认真作好手术前准备。(二)髋关节置换术病人护理护理问题2患肢气滞血瘀、疼痛骨折手术创伤、肢体肿胀护理措施1.手术每15—30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，平稳后改为每4小时测1次，并注意病人意识状态和患肢指端皮肤颜色、温度、肿胀情况，发现异常及时报告医生处理。2.注意保持引流管通畅和负压状态，严格无菌操作，防止污染，防止引流液倒流，观察并记录引流液的量、颜色和性质。3.转移注意力可听音乐、看书报、听收音机等。4.疼痛较甚至可遵医嘱给予止痛剂。(二)髋关节置换术病人护理护理问题3躯体移动障碍（相关因素：手术制动、骨断筋伤）护理措施1.加强生活护理，帮助病人洗漱。2.加强皮肤护理，防止褥疮发生。3.定时为病人交换体位。4.鼓励病人进行股四头肌，臀肌的锻炼，病情许可，可作腿抬高练习。(二)髋关节置换术病人护理护理问题4有局部感染的危险术前皮肤准备不严格、术后引流不畅、正气虚护理措施1.术前严格按骨科手术常规进行皮肤准备，局部皮肤有破损，有感染灶，女病人月经来潮时不能手术。2.术前常规应用抗生素进行预防性治疗。3.术后充分引流，以免局部血液瘀滞引起感染，继续应用抗生素治疗。4.敷料有渗液时应及时更换，保持切口干燥，换药时严格无菌操作，防止交叉感染。(二)髋关节置换术病人护理护理问题4有局部感染的危险术前皮肤准备不严格、术后引流不畅、正气虚5、注意观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，观察体温变化如术后体温持续升高，3天后切口疼痛未减轻反而有加重趋势，提示有感染可能，应及时通知医生处理。6、防止和及时治愈身体其他部位的感染，如皮肤的化脓性感染，扁桃体炎、肺部感染、尿路感染等。7、加强全身营养、进行全身支持疗法，提高机体抵抗力，如高蛋白、高维生素、易消化的食物，必要时可遵医嘱输入全血。(二)髋关节置换术病人护理护理问题6不了解功能锻炼的方法（特定知识缺乏）护理措施1.术