肺弥漫性病变的临床影像诊断

肺弥漫性病变的临床影像诊断卫生部北京医院放射科陈起航定义•弥漫性肺病（DLD)：累及全部或几乎全部肺部、并在胸片或CT上形成异常表现的破坏性或限制性肺部疾病。•浸润性肺病：浸润肺实质而不破坏肺实质的限制性肺部疾病。•间质性肺病：有肺间质增厚或破坏的肺部疾病。•任何累及肺肺间质的疾病，不可避免的要累及肺泡（肺实质），统称为弥漫性肺病较适宜。弥漫性肺病（DLD）•共有百余种疾病，常见的有几十种，鉴别诊断范围广。•临床症状和影像表现相似，诊断困难。•分类和命名经常变化，影像学表现常难以解释，是胸部影像学最具有挑战性的课题。•肺部高分辨率CT的出现，使弥漫性肺病的影像诊断发生了革命性的变化。DLD临床诊断方法•主诉多有气短；病史注意有无嗜好，职业史。•体检着重在肺部。•胸片或/和CT（影像学检查仅是全面评价中的一部分）。•肺功能检查（常无特异性）。•综合上述结果，可缩小鉴别诊断范围。•常需进一步检查：支气管镜，肺泡灌洗，胸腔镜活检，开胸活检。•开胸活检是金标准。DLD影像诊断方法•胸片•价廉（普通胸片42元，DR胸片104.6元），易得；辐射剂量小。•胸腔组织前后重叠,20%肺为肋骨遮盖，密度分辨率低。•10%病理证实的DLD其胸片正常。•胸片的异常即使在专家眼里也常无特异性。•365例开胸活检证实的DLD中，胸片诊断的前2位中与组织学结果的符合率仅50%（McLoud)。DLD影像诊断方法•CT•减少了组织的重叠，密度分辨率高，有多种后处理手段。•可在临床怀疑为DLD而胸片正常者中显示肺部病变。•肺部异常的特异性较高。•在怀疑为DLD者中，胸片正常者要作CT，胸片有异常者也要作CT，以进一步定性和定位。•CT证实为肿块，手术为肺腺癌并有淋巴道转移瘤胸片见左肺上部模糊，似炎症或结核胸片为一侧致密影，似肺炎CT可见小叶间隔增厚，两侧肺门旁磨玻璃影及胸水为心衰，肺水肿胸片未见明显异常CT见弥漫性小叶中心型肺气肿，HRCT上更明确组织细胞增生症X胸片仅见少许小结节，CT除见小结节外，还可见多发小囊肿，从而提示了诊断DLD影像诊断方法•MRI•理论上，MRI可用于区分DLD中的各种主要成分，能在病变区和正常区之间提高较大的对比。•目前上尚无成熟的研究经验和报告。DLD的CT扫描•常规CT•横断面显示，减少了组织的重叠。•有较高的密度分辨率。•在区分病变表现的类型上较胸片正确。•但层厚较厚（0.7-1cm)，仍有容积效应，影响分辨率。•在DLD诊断的应用中受到限制。DLD的CT扫描•HRCT（高分辨率CT）•技术条件：薄扫描层面（1.5-2mm)•高空间频率算法重建•矩阵512×512•提高空间分辨率，优化显示肺的微细结构（供应肺小叶的气道、血管和小叶间隔）。•在肺小叶水平上对病变做出定性和定位。•显著改进了检出DLD的能力。DLD的HRCT扫描•扫描方法•取样扫描：在从肺尖至肋膈角连续的常规CT扫描的基础上加扫3-4层（主动脉弓上2cm，气管隆突，右膈上2cm，或在后两者中间再加一层）。•全面扫描：自肺尖至肋膈角每间隔10mm各扫一层。HRCT和胸片、常规CT的比较•除明显的肺纤维化外，在对病变的定性和定位上的各方面都优于胸片。•在150例的比较中，在显示小叶间隔、线状影、界面征、小囊状影、支气管扩张等都优于常规CT（Remy-Jardin)。•在石棉肺病例中，96%病例在HRCT上可见网影，而常规CT中仅83%（Aberle)。HRCT在DLD中的限度•敏感性不是100%，HRCT未见异常不能除外DLD。•4%活检证实的DLD，HRCT显示正常（Padley)。（胸片为10%)•大多数DLD中的HRCT表现也是非特异性的，也需要鉴别诊断，但比胸片或常规CT较简单和可靠。多排CT•多排CT胸部扫描技术条件：•100-120kV，80-160mAs，低剂量•一次屏气，4-10秒（扫描速度快，消灭了呼吸活动伪影）•高频率算法•512×512或768×768矩阵•325mm观察野•500msec/圈（减少了心脏搏动伪影）•探测器大小0.625mm•重建层厚约1mm，重建间隔约0.5mm，产生立方形体素，可形成优良的二维，三维重组的图像多排CT•图像解释•对多排CT图像的可较标准的轴位图像作出更多得解释。•可取得实时的重组图像。•在工作站上，用鼠标通过全部数据集，找出有关键性表现的层面，有助于有信心的对弥漫性肺病中的主要表现类型加以分类及对其分布加以定位。多排CT•后处理（用于弥漫性肺病）•多排螺旋CT有强大的后处理功能。•可用原始数据回顾性重组所需要的不同厚薄的层面。•可作各种二维、三维重建。•与DLD有关的后处理•多平面重组（MPR)•最小密（强）度投影（MinIP)•最大密（强）度投影（MIP)•容积密（强）度投影（VIP）•容积再现（VR）多排CT•多平面重组•把在每个容积中的各个体素的衰减值平均后投影在二维图像上。多平面重组示意图把在每个容积中的各个体素的衰减值平均后投影在二维图像上。白的立方体代表最高衰减值，黑的立方体代表最低衰减值Langerhans细胞组织细胞增生症51岁，男冠状MPR囊肿位于上中部为著减少了阅读大量轴位图像的时间全身硬化症所致的非特异性间质性肺炎基底部磨玻璃影及网影重组图像清楚显示病变位于胸膜下（冠状位），后基底部（矢状位）矽肺，重组的冠状位图像显示上中肺部病变更多多排CT•最小密（强）度投影（MinIP)•最大密（强）度投影（MIP)•选择胸部中不同厚度和方向的切片（Slab)重组，各个切片相当于若干像素的厚度，信噪比较好。•突出了需要研究的对象。•与轴位图像比较，显著的减少了读片数，例如可快速评估结节在颅尾方向和轴位方向上的分布。•多排CT•最小密（强）度投影（MinIP)••MinIP把在每个容积中体素的最低的衰减值投影在二维图像上。•该技术仅显示10%数据集。•可分辨支气管腔内的空气和肺实质，相当于能分辨50-150HU衰减值。•是检出、定位和定量磨玻璃影、线状影的有用工具。•对显示气道和肺内低密度结构，如正常或扩张的气道、局灶性肺气肿和空气潴留等都优于HRCT（Bhalla）。MinIP示意图把在每个容积体素中最低的衰减值投影在二维图像上多脏器Kaposi肉瘤4.9mm切片的MinIP,左上叶出血后的磨玻璃影非特异性间质性肺炎斜位MinIP（10mm切片）显示小网影及相伴的轻度支扩支气管和肺对比好常规CT，无明显异常8mm的MinIP显示广泛的小叶中心型肺气肿多排CT•最大密（强）度投影（MIP)•MIP把容积中最高衰减值的体素投影在二维图像上。•反映组织的密度差异，图像的对比度高，多用于改善肺结节的检出，显示包括肺动脉和肺静脉的肺血管的大小和位置。•有助于鉴别磨玻璃影和马赛克灌注。•对肺小叶、肺结节的解剖定位优于HRCT。MIP示意图把每个容积中最高衰减值的体素投影在二维图像上吸入性细支气管炎1mmHRCT，见右下少许结节随机分布5mmMIP清楚显示树芽征，数量较多，提示为小叶中心性结节结节病4.4mm切片的MIP，显示结节病中的典型表现：小结节位于上中肺野单层HRCT上的小结节难以和血管的断面区别8层HRCT的MIP小结节很容易和周围血管区别MIP粟粒性肺结核轴位CT示少数微结节MIP（6mm切片）随机分布的微结节，较轴位图像显示更清楚支气管播散结核不同厚度slab（切片）的MIP，随厚度增加，小叶中心性分布的微结节更清楚，可改善微结节的检出，和评估结节的密集度，及内含肺静脉的小叶间隔。注意斜裂上无结节。多排CT•根据不同的要求和表现，正确选用MIP或MinIP•MIP的MinIP在诊断中的互补单层HRCT示支扩，斑片状空气潴留6层HRCT的MinIP，空气潴留和支扩更明显，但不能评价血管6层HRCT的MIP，清楚显示空气潴留区内缩小的血管，支扩不明显MinIPMIPMinIP单层HRCT示胸膜下区肺间质纤维化多层HRCT的MinIP，肺血管及肺纤维化均消失不见多排CT•容积强度投影（VIP）•VIP是一种新的三维重组方法。•把容积体素中最高的衰减值投影在三维图像上。•提供透视性的信息。VIP把体素最高衰减值作三维投影，提示的是透视信息。肺气肿病例15.2mm切片，显示肺血管的排列，提供这些血管在容积分布上的透视性信息。多排CT•容积再现（VR）•VR对容积内的数据全部加以应用，并所选择的阈值内的衰减值指定色彩和密度，有时可提供类似大体标本的所见。过敏性肺炎（活检证实）多平面重建图像示“碎石路征”VR似大体标本所见全小叶型肺气肿多平面重组见两下肺密度减低，肺纹理减少3维重组的VR肺图像，并用假彩色显示不同像素的的CT值，蓝色为≤900HU的像素，更直观和明确。DLD的HRCT诊断和鉴别诊断原则•1，全面、仔细地观察CT上出现的各种征象，提取主要的有特征性的征象，将其归类，是最重要的步骤。•2，判断其分布范围和部位。•3，观察有无其它在诊断上有意义的征象。•以上每一步都可逐步缩小鉴别诊断范围，提出CT诊断的初步印象。•4，结合临床和实验室资料作出最后诊断。DLD的HRCT诊断和鉴别诊断原则•结合临床资料在DLD的CT诊断中特别重要，对208例DLD诊断准确率的研究中（Grenier)：•仅有临床资料时的准确率为29%。•仅有胸片时的准确率为9%。•仅有HRCT时的准确率为36%。•胸片结合临床资料时的准确率为54％。•胸片＋HRCT＋临床资料时的准确率＞80%。正常肺部HRCT表现•1，大支气管和血管•2，肺小叶•小叶间隔•小叶核心•小叶实质支气管经16次分支后，到达终末细支气管，各管辖一个肺小叶，每个肺小叶内含≤12支呼吸细支气管，各管辖一个腺泡。肺小叶•肺小叶的3个主要结构•1，小叶间隔及相连的胸膜下间质•2，小叶中央结构(核心)•3，小叶实质和腺泡肺小叶解剖呈截头圆椎状，在肺表面呈多角形肺小叶由细支气管和小肺动脉分支供应，位于小叶中央。小叶周围为结缔组织的小叶间隔，内含肺静脉和淋巴管HRCT的能见度•在HRCT上能见到的最小的结构的厚度为•0.3-0.5mm，偶见0.1-0.2mm厚的结构。•在小叶核心内的第16级小动脉的直径为0.3mm，可见，此时距胸膜缘5mm-10mm，以下的小动脉不可见。•第8级支气管的管壁厚0.3mm，可见，此时约位于肺横径的中点处。•在HRCT上可见到位于肺小叶内的第16级分支的小肺动脉，距胸膜面5－10mm；但只能见到第8级支气管，约位于肺门至胸膜缘的中点。同级的大支气管和大血管的直径相似，边缘光滑、锐利。在肺周围部不能见到支气管，但可见到血管。肺小叶间隔、脏层胸膜均厚0.1mm，不可见。小叶内细支气管管壁厚0.15mm，不可见。小叶内小动脉直径0.3mm，可见，距胸膜面5-10mm。小叶间隔交会处内的静脉直径0.5mm，可见。•在HRCT上能见到的最小的结构的厚度为•0.3-0.5mm，偶见0.1-0.2mm厚的结构。小叶间隔正常厚0.1mm，在HRCT上不可见，如见到，已有增粗。小叶核心的动脉分支呈逗点状，距胸膜面5－10mm。常规CT，可见小肺动脉及较大的支气管HRCT，可见小叶间隔，小叶核心动脉，支气管不可见离体充气肺标本的CTDLD的HRCT异常表现的分类•用描述性文字，而不用“肺泡、间质…..”等解剖学文字。•1，线状（石棉肺、间质性肺炎等）•2，网状（特发性肺纤维化、石棉肺等）•3，结节状（矽肺、粟粒性肺结核等）•4，囊状（肺淋巴管肌瘤病、组织细胞增生症X等）•5，低密度影（肺气肿、空气潴留等）•6，高密度影（过敏性肺炎、BOOP等）以异常类型为基础的鉴别诊断•一，线状影•增厚的小叶间隔－在肺周围部呈与胸膜垂直的长1-2cm的细线，肺中央部围成多角形肺小叶。•a，光滑性－淋巴管阻塞，肺水肿、肺泡蛋白沉着症（重叠在磨玻璃影上）。•b，结节性－肺淋巴道转移瘤（下肺部）、结节病（上肺部）。•c，不规则性－伴肺小叶结构扭曲，为肺纤维化的表现。特发性肺纤维化、石棉肺。小叶间隔增厚（光滑性）乳癌的肺淋巴道转移瘤肺水肿下垂部肺内光滑的小叶间隔增厚小叶间