肺栓塞早期识别及治疗

厚德博爱精医卓越肺栓塞的早期识别及治疗西安交大第一附属医院心内科成革胜厚德博爱精医卓越肺栓塞（PE）定义•以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空气栓塞等。厚德博爱精医卓越肺血栓栓塞症（PTE）•为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。•PTE是PE的最常见类型，通常所称PE即指PTE。•现代共识将肺栓塞与深静脉血栓（DVT）视为同一病理过程的不同表现，统称静脉血栓栓塞症（VTE）。•急性PTE是VTE最严重的临床表现。厚德博爱精医卓越我国10年间肺栓塞的发病情况9%24%18%17%17%17%14%14%12%11%11%11%0%5%10%15%20%25%30%979899000102030405060708(年)97~08年60家医院肺栓塞住院病死率97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数221309486547776122616481904238025732842318507001400210028003500979899000102030405060708(年)诊断病例数增加10～30倍住院病死率24%降至9%厚德博爱精医卓越厚德博爱精医卓越警惕VTE的发生•肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。从完全无症状到以猝死为首发表现。•临床出现肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛和咯血）者不足30%。•急性PE未经治疗的患者病死率达5-30%。•院内死因第一位提高预防意识，早期识别规范治疗。厚德博爱精医卓越危险因素•原发性：先天性,遗传变异引起–V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏•继发性:后天获得性–骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、肥胖、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征大部分住院患者有1个或多个VTE危险因素厚德博爱精医卓越内科疾病相关危险因素•心功能不全、急性心梗•COPD、间质性肺疾病•肾病综合征•急性感染•结缔组织疾病内科疾病急性期住院患者VTE发生较一般人群增加8倍8厚德博爱精医卓越•肿瘤患者新发VTE风险高•肿瘤患者血栓形成的总体风险普通人群4倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生的绝对数最大，而多发性骨髓瘤（正常人46倍）、脑部肿瘤（20倍）和胰腺癌（16倍）相对风险最高，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌也是高发人群。•肿瘤手术后最初6周发病风险是健康人群90倍以上，仅次于髋关节和膝关节置换术，且术后4-12个月仍维持较高水平，可达30倍。肿瘤与VTE发生密切相关2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南厚德博爱精医卓越外科手术或创伤DVT相关危险因素•下肢骨折•膝关节置换术•严重创伤•脊髓损伤10厚德博爱精医卓越新发现的VTE诱发因素•体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达7倍•输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE风险•儿童PE通常和深静脉血栓有关•严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发PE2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南厚德博爱精医卓越肺栓塞的预防•一般措施–手术操作尽量轻柔、精细、避免内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；术中及术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。•物理预防及措施–足底静脉泵、间歇空气加压装置及梯度压力弹力袜。•药物预防措施–对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。–骨科大手术后一周是VTE的高发期，致死性PE发生在术后早期，因此术后早期应选用。（低分子肝素、利伐沙班）2010年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南厚德博爱精医卓越2014ESC指南对肺栓塞严重程度初始危险分层厚德博爱精医卓越肺栓塞诊断流程厚德博爱精医卓越肺栓塞诊断流程厚德博爱精医卓越厚德博爱精医卓越ESC2014PTE危险分层•简化肺栓塞严重指数评分PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱和度＜90％这6个项目，每项计1分•将患者进一步分为低危（sPESI=0）和中危（sPESI≥1）厚德博爱精医卓越基于危险度分层的急性肺栓治疗策略2014ESC厚德博爱精医卓越急性肺栓塞治疗指南•溶栓治疗–高危APE签署知情同意书•UK20000IU/kg/2h静脉滴注。•rt-PA用法：50～100mg持续静脉滴注2h。•时间窗–APTE起病48小时内溶栓可获得最大疗效，但对于有症状的APTE患者在6～14天内溶栓仍有一定作用。•溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识厚德博爱精医卓越溶栓禁忌症•绝对禁忌证：–活动性内出血–近期自发性颅内出血。•相对禁忌证：–2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺–2个月内的缺血性中风–10天内的胃肠道出血–15天内的严重创伤–1个月内的神经外科或眼科手术–难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)–近期曾行心肺复苏–血小板计数低于100×109/L–妊娠–细菌性心内膜炎–严重肝肾功能不全–糖尿病出血性视网膜病变–出血性疾病–动脉瘤–左心房血栓–年龄75岁。厚德博爱精医卓越•普通肝素–首剂2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定APTT1次，调整剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，每日测APTT1次。对有严重肾功能不全者普通肝素是更好的选择。–由于应用普通肝素可能会引起HIT，故3～5日必须复查PLT。若较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。–若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。2019/12/1721急性肺栓塞治疗指南2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识厚德博爱精医卓越APTT普通肝素调整剂量35秒(1.2倍正常对照值)静注80IU/kg，然后静滴剂量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常对照值)静注40IU/kg，然后静滴剂量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常对照值)无需调整剂量71～90秒(2.3～3.0倍正常对照值)静滴剂量减少2IU/kg/h90秒(3倍正常对照值)停药1小时，然后静滴剂量减少3IU/kg/h表7.根据APTT调整普通肝素剂量的方法根据APTT调整普通肝素剂量的方法厚德博爱精医卓越急性肺栓塞治疗指南•早期肝素（2014ESC法安明，速碧凝）合用华法林–所有低分子量肝素均应按照体重给药（100IU/kg/次，皮下注射，每日1～2次）。–华法林口服，剂量？签署知情同意书–INR：2-3，达标后至少并用2天再停用肝素。2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南厚德博爱精医卓越NOAC对VTE的治疗和二级预防•多项试验结果示NOACs治疗急性VTE疗效和安全性不劣于标准的肝素/华法林方案。推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于初始抗凝治疗及后续治疗（IB）–利伐沙班、阿哌沙班可作为单药治疗（利伐沙班15mg，bid，3周后改为20mg，qd.。阿哌沙班10mg,bid,）7天后改为bid。–达比加群、依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用（达比加群150mg，bid。大于80岁者，110mg,bid。）2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南厚德博爱精医卓越利伐沙班的重要特点•不需像华法林一样常规监测抗凝强度。•一般治疗人群不需要调整剂量。•口服后吸收快血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用。•半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快。•不受食物影响。厚德博爱精医卓越肾功能损害程度推荐CrCl：50-80ml/min轻度肾功能损害20mg，每日1次CrCl：30-49ml/min中度肾功能损害15mg，每日1次CrCl：15-29ml/min重度肾功能损害15mg，每日1次，谨慎应用CrCl15ml/min不推荐应用肾功不全患者利伐沙班剂量利伐沙班说明书厚德博爱精医卓越•使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡到NOAC抗凝•INR小于2.0时可直接开始应用NOAC，若大于2.5，则需降低至2.5(降至2.0更佳)以下，再考虑开始应用NOAC•但NOAC向华法林过渡时，二者需重叠应用，直至INR达到目标值才能停NOAC。一般需要5-10天。2019/12/1727急性肺栓塞治疗指南厚德博爱精医卓越阿司匹林在APE二级预防中的地位•阿司匹林可以使无诱因DVT或PE复发风险降低30-50%。（IIbB）•虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半，但出血风险很低。对于不能耐受或拒绝用任何口服抗凝药物的，可考虑口服阿司匹林进行预防。2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南厚德博爱精医卓越特殊情况PE管理建议（癌症和孕妇）•妊娠期疑似PE，要注意检查方法，应该避免辐射性检查。超声发现近端血栓即可确证PE。对于没有低血压或者休克的患者，应根据体重调整低分子肝素的用量。•对于肿瘤患者，长期应用低分子量肝素更安全有效，前3-6个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根据体重来定，后期的治疗应该无限期延长。2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南厚德博爱精医卓越急性肺栓塞治疗指南•APE长期抗凝疗程–临时或可逆性诱发因素：3月–特发VTE/PE，至少3个月，3月后评估出血和获益风险，无出血风险且方便抗凝监测的建议长期抗凝治疗。–再次发生的无诱因的PE：长期抗凝厚德博爱精医卓越2019/12/1731INR高或出血性并发症的处理2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识厚德博爱精医卓越新型口服抗凝药•目前尚无有效拮抗剂。–非致命性出血•局部止血；达比加群可用利尿剂促其排泄；必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板等。–致命性出血•凝血酶原复合物和凝血因子VIIa制剂•达比加群可经血液透析清除，而直接Xa拮抗剂由于血浆结合率高，透析不能显著降低血药浓度。厚德博爱精医卓越介入治疗•经皮导管内溶栓术–多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内，缓慢释放溶栓药物–减少溶栓药物使用，提高治疗效果•经皮导管内碎栓术–利用机械方法将堵塞肺动脉内的血栓破碎，推到远端或吸出，使肺动脉再通。•经皮导管机械取栓术厚德博爱精医卓越滤器置入•滤器植入绝对适应证–下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁忌证，如明显的消化道出血、颅内出血等。–正规抗凝下仍反复发生肺栓塞并有可能再次发生肺栓塞者。厚德博爱精医卓越滤器植入相对适应证•下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存在游离、悬浮的较大血栓。•老龄、长期卧床伴高凝血状态。•各种血栓清除术前。•骨盆及下肢严重创伤，伴有或可能发生深静脉血栓者。厚德博爱精医卓越常用滤器厚德博爱精医卓越滤器的局限性•滤器预防95%肺栓塞，无治疗作用。•滤器长期有局部血栓的可能。•滤器有移位及血管损伤风险。•滤器有闭塞的可能！厚德博爱精医卓越总结•PE具有高发病率、高死亡率的临床特点。•增强意识，提高警惕。•PE是可防可治的，且“防”胜于“治”。•早期诊断、规范治疗。厚德博爱精医卓越