肺炎并咯血护理查房.

肺炎并咯血护理查房肺炎概念：肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的炎症。可由多种病原体、理化因素、过敏因素引起，其中以感染因素最多见，是呼吸系统多发病、常见病；在各种致死病因中，肺炎占第五位。肺炎可以是原发病，也可以是其他疾病的并发症。导致肺炎病人死亡的主要原因是感染性休克。临床上可根据病因、解剖部位及感染来源不同进行分类。【病因与分类】病因感染：最常见的病因非感染:理化、免疫、药物、过敏解剖大叶性：肺泡性肺炎小叶性：支气管性肺炎间质性：肺间质为主患病环境社区获得性医院获得性肺炎诊断要点1、典型表现为突然畏寒、发热2、上呼吸道感染史，咳嗽、咯痰或伴有胸闷、胸痛3、肺泡呼吸音减弱，闻及湿啰音。4、血常规：WBC10×109/L或4×109/L。5、胸部X：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变上述1-4项中任何一项加第5项，排除其他肺部疾病可诊断。重症肺炎诊断标准：①意识障碍;②呼吸频率30次/min③PaO260mmHg,氧合指数(PaO2/FiO2)300,需行机械通气治疗;④血压90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%;⑥少尿:尿量20mL/h,或80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。【治疗】一、抗菌药物治疗抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节1、首选青霉素G选用抗生素应遵循抗菌药物的治疗原则：根据本地区肺炎病原体的流行病学资料，按社区获得性肺炎或医源获得性肺炎选择抗生素进行经验性治疗，再根据病情演变和病原学检查结果进行调整。【治疗】2、青霉素过敏或耐药者：喹诺酮类、大环丙酯类、头孢菌素（第一代）、万古霉素疗程：14天，或退热3天停药或静脉改为口服，维持数日。【治疗】二、对症治疗：降温祛痰或镇咳吸氧监测【治疗】三、并发症治疗1.纠正休克2.去除阻塞因素等咯血定义是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。包括大量咯血、血痰或痰中带血.是呼吸内科常见急症之一。病因支气管肺部心血管其它支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位临床表现先兆：常表现为胸闷、气紧、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感觉甜或咸等症状，以胸部不适或咽喉发痒表现多见。先兆症状出现后3min～6min内发生咯血大咯血:咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧咯血量的判断小量咯血：每日咯血量在100ml以内中等量咯血：每日100~500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血300ml以上为大量）咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续药物止血1.缩血管药物以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65%-70%，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。药物止血2.扩血管药物α受体阻滞剂酚妥拉明机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。药物止血3.促进凝血止血药物•氨甲环酸•凝血酶•鱼精蛋白•增加血管致密性药物如安络血、维生素C•其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药药物止血4、镇静药物的使用使用镇静药物时，应注意观察患者的神志及意识状态；咳嗽频繁的患者可根据医嘱使用止咳药，单应注意观察患者是否有效的将血液咯出，以保持呼吸道通畅。查访对象床号：37住院号：268592姓名：王霜性别：女年龄：30岁入院日期：2014-04-21主诉:反复咯血10余天入院查体：T.36℃P.118次/分R.24次/分BP.94/56mmHg【护理评估】（一）健康史既往体健、10年前发现有先天性心脏病。诱因：因受凉而引起的反复咯血【护理评估】（二）身体状况1.症状全身症状：无寒战、发热、头痛、呼吸道症状：咳嗽、咯血（鲜红色），无呼吸困难，无胸闷气紧。【护理评估】（二）身体状况2.体征：急性病容。无明显体征。肺实变时，语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊闻及病理性支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音心率118次/分，律不齐，频发早博。【护理评估】（三）心理一社会状况病人及家属常会出现烦躁不安和焦虑；出现咯血是，有紧张、优虑甚至恐惧情绪。【护理评估】（四）辅助检查痰液检查：抗酸杆菌为阴性CT检查：大片状致密阴影，密度均匀诊断及诊断依据初步诊断：咯血原因待诊：右上肺炎？依据：以受凉为诱因，表现为咳嗽、咯血，胸部CT支持。治疗要点控制感染改善通气功能对症治疗防止并发症病程记录4月21日因反复咯血收入我科，给予了抗感染及止血等对症治疗，向家属及病员行入院宣教，同时，进行疾病知识的健康教育。4月22日咯血症状得到改善，加强改善通气治疗。4月23日病员咯血症状缓解，诉痰中带血，继续给予抗炎、止血及改善通气等对症治疗。4月24日至今，病员病情得到有效控制，继续给予支持治疗。护理诊断1、2、有窒息的危险与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关3、气体交换功能受损与肺实质炎症、呼吸面积减少有关。焦虑与恐惧与患者对咯血的恐惧、担心预后有关护理诊断4、5.知识缺乏：与缺乏疾病预防和保健知识有关6.潜在并发症休克舒适的改变与肺实质炎症至乏力及咯血活动限制有关【护理目标】1、保持呼吸道通畅，无窒息发生。2、消除患者紧张和恐惧的心理3、治疗咯血的方法有效，咯血减少或停止4、肺部感染得到控制5、病人了解对自身疾病的相关健康知识护理措施一、有窒息的危险与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关。1、保持呼吸道通畅，床旁备吸痰盘。2、给予心理护理，保持心情顺畅，避免刺激，引发咯血。3、密切观察病人咯血的频率，咯血的量，意识状态，有无咯血的先兆表现及窒息的临床症状。窒息的先兆症状1）咯血突然中断2）表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓3）牙关紧闭或意识突然丧失窒息的抢救处理1.头低脚高或是患侧卧位2.迅速清理口、鼻腔内血块，牙关紧闭着，应撬开牙关清除口腔内血块。3.吸氧：高浓度氧4.行紧急气管插管、气管切开并行机械通气5.呼吸心跳停止者，心肺复苏。6.静脉双通道纠酸、扩容、抗脑水肿、抗感染。护理措施二、气体交换功能受损与肺实质炎症、呼吸面积减少有关。1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。2、吸氧支持3、密切观察患者的呼吸形态、监测患者的血氧饱和度情况4、遵医嘱用药：支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等。护理措施三、焦虑与恐惧与患者对咯血的恐惧、担心预后有关1、病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，并做必要的解释，使其放松身心，取得病人配合治疗。2、咯血污染的衣物应及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。3、大咯血时积极配合医生进行抢救和治疗，以良好的服务态度对待病人增强病人的信心护理措施四、知识缺乏与缺乏疾病预防和保健知识有关⑴疾病预防指导向病人家属讲解疾病的病因和诱因。注意休息，防止过度疲劳。避免受凉。如再次出现咯血，应采取的措施，采取正确的卧位。⑵疾病知识指导遵医嘱按时服药，了解药物的作用、用法、疗程和不良反应，出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时，应及时就诊。护理措施五、舒适的改变：与肺实质炎症及咯血活动限制有关1、鼓励病人说出自己的不适程度及耐受程度2、多与病人交谈，关心和安慰病人，向病人解释病情，采取相关卧位的重要性，帮助其适应环境。3、分散病人的注意力，指导病人用放松疗法，如听音乐、看书、读报，减轻不适护理措施六、潜在并发症休克⑴病情观察：观察病人生命征情况、精神和意识状态，皮肤黏膜有无发绀、肢端湿冷等情况。⑵发现病人有异常情况，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。休克临床症状1、精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识障碍和昏迷。2、皮肤苍白、四肢冰凉，出冷汗3、心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不出4、尿量减少，严重者出现无尿休克处理原则紧急处理：保持气道通畅和正常通气建立通畅的外周通路-补液吸氧-改善组织氧合提供舒适体位-抬高下肢保暖-避免体温下降健康指导1、疾病知识指导：向病人介绍肺炎的基本知识，有皮肤疖、痈、伤口感染、毛囊炎、蜂窝织炎及时治疗，同时，若再次出现咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。指导病人病情监测指导病人认识咯血的先兆表现和病情加重的征象学会发作时进行简单的紧急自我处理方法，并尽快入院治疗。健康指导2、心理指导急性期病人常因担心病情恶化，出现情绪急燥。护士应以诚恳、和蔼的态度耐心帮助病人，使病人产生信任感和安全感。对由疾病所引起的躯体痛苦，给予心理上的安慰和疏导，消除恐惧心理，使病人积极配合治疗和护理，促进身体康复。向其介绍一些治疗咯血成功的实例，并说明咯血与疾病的严重程度不成正相关，树立战胜疾病的信心。健康指导3、咳嗽训练指导如病人有咳嗽的感觉，就尽量轻地将血咯出，不可刻意屏息，或将血液咽下。分段式咳嗽逐渐驱使支气管分泌物脱落咳出。这种方法效果虽然差一点，但病人痛苦少，同时避免诱发大咯血。健康指导4、生活指导（1）饮食方面：出现大咯血时，应禁食，咯血停止时，可提供适合病人口味的高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质凉或温的饮食，保持大便通畅，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。健康指导4、生活指导（2）活动与休息：1、咯血时应绝对卧床休息，患处卧位。2、避免过度劳累。3、保证充足的睡眠。4、根据自己身体状况适当调整活动量，以自己体力能承受为宜。健康指导4、生活指导（3）环境：安置病人于清洁、安静、舒适的病室,注意通风、保持一定的温度与湿度要注意天气变化，随时增减衣服避免受寒、酗酒及吸烟等诱发因素，防止上呼吸道感染，保持健康水平。健康指导5、出院指导（1）指导病人遵医嘱按时服药，并向病人解释有关药物的疗效及副作用，定期复诊（2）锻炼身体，增强机体抵抗力（3）季节交换时避免受凉，避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所（4）如有不适，出现咯血、胸闷、胸痛、呼吸困难、吞咽困难等其中任何一项，请及时就诊【护理评价】1、患者情绪稳定，能积极配合治疗。2、治疗咯血的方法有效，患者咯血减少或停止3、肺部感染得到控制4、病人掌握了自身疾病的相关健康知识谢谢！