肺转移性肿瘤的临床诊断及外科治疗

多种肺转移瘤的外科治疗及预后疗效的分析摘要:评估肺转移性肿瘤的临床诊断及外科治疗情况。78例肺转移瘤手术患者占该院胸心外科同期1127例肺肿瘤手术的6.92%。肺转移性肿瘤患者多无特异性的临床症状,部分可表现为咳嗽、胸痛等。结合病史,临床上常规的检查手段如胸片,CT等可以有效的对肺转移性肿瘤做出诊断。对有手术指征的肺转移性肿瘤患者,应考虑积极的外科手术治疗,外科手术疗效确切。积极的外科手术治疗不仅可以提高患者的生活质量,而且可以阻止肺转移瘤作为传播源进一步向身体其他脏器或组织转移而延长其生命。[关键词]肺肿瘤/继发性/诊断/外科学肺脏是人体各种恶性肿瘤最常见的转移部位之一,各种肿瘤死亡患者中有20%～30%发生肺转移[1～3]。近年来,随着对肺转移性肿瘤的认识加深以及对肿瘤综合治疗手段的不断改进和提高,国内外对肺转移性肿瘤多采用积极手术治疗,并取得较好疗效。本院自1997年1月～2002年12月共行手术治疗肺转移性肿瘤78例,占同期手术治疗肺部恶性肿瘤的6.92%,现报告如下。1资料与方法1·1一般资料78例患者中,男59例,女19例,年龄41～78(平均56.7)岁。原发肿瘤术后常规复查,发现肺转移瘤而无临床症状者51例,占65.38%,有胸部症状者27例,占34.62%,主要表现为咳嗽、胸痛、胸闷及咯血。其中6例为首先发现肺内肿瘤病灶而未发现明显原发肿瘤病灶经肺手术后确诊。9例因原发肿瘤住院,术前常规检查时发现已有肺转移瘤。1·2原发肿瘤的部位及病理类型本组消化系统肿瘤46例,占69.0%,乳腺癌12例,占15.4%,泌尿系统8例,占10.3%,骨骼运动系统7例,占9.0%,颅内肿瘤3例,占3.8%,原发性肺癌肺内转移2例,占2.6%。其中癌为58例,占74.4%,肉瘤17例,占21.8%,其他3例,占3.8%。1·3肺转移瘤出现的时间肺转移瘤出现的时间差异较大,直肠癌最长,平均51.3个月;肾癌次之,平均39.6个月;乳腺癌平均36.2个月;贲门癌最短,平均27.0个月。全组平均37.2个月。1·4肺转移瘤的数目与手术方法孤立单发转移病灶63例,单侧多发12例,双侧多发3例。手术方法:单纯肺肿瘤病灶楔形切除43例,肺叶切除13例,肺段切除11例,经胸腔镜切除肿瘤病灶楔形切除11例。2结果全组病例无手术死亡,均临床治愈出院。追踪随访率为96.2%(75/78),3例1年后失访按死亡计。术后1、3、5年的生存率分别为79.5%(62/78)、37.2%(29/78)、3.8%(3/78)。3讨论肺脏是人体各种恶性肿瘤最常见的转移部位之一,随着临床对肿瘤研究的不断深入,转移性肿瘤的外科治疗亦越来越受重视。研究业已证实,只要严格掌握手术适应证,切除肺转移瘤有助于延长患者的生命,提高其生活质量[1,3]。肺转移瘤多无特异性症状[1,2],其临床诊断主要依据病史和影像学检查。因此,对有某一部位或脏器原发性恶性肿瘤病史的患者,在定期复查和随访期,应有计划系统地行胸部X线检查,必要时做肺和纵隔的CT扫描,有助于肺转移瘤的早期发现。对原有肺外恶性肿瘤的患者,如肺内出现孤立的或多发的结节影,而无明显的呼吸道症状,应高度怀疑肺转移瘤,这是肺转移瘤的一个重要特点[2]。传统的肿瘤学观点认为,恶性肿瘤一旦发生其他组织器官转移,均属于肿瘤晚期,使得转移瘤的外科治疗一直比较保守。近年来,随着临床对肿瘤研究的不断深入,转移性肿瘤的外科治疗已越来越受到重视。目前较为统一的认识是:对肺内肿瘤,无论其病灶是原发性抑或转移性,只要有手术适应证,均应积极行手术切除。但是,对肺转移瘤的外科治疗指征,至今仍没有一个统一的标准[1,2]。结合文献,笔者认为肺转移瘤的手术适应证应为:⑴原发的恶性肿瘤已经得到控制或能够控制;⑵除肺部以外其他脏器未发现转移瘤,或其他脏器(部位)的转移瘤已经得到控制;⑶肺转移瘤的个数≤4个;⑷肺部转移瘤估计能够全部或绝大部分切除;⑸无严重内脏、器官功能障碍,能耐受手术者。目前已有学者提出“O间期”的概念,即如果原发肿瘤与肺转移瘤同时发现,且均可完全切除时,可同期进行手术[3]。肺转移瘤的手术切除原则倾向于局部、肺段或肺叶切除,以最大限度地保留健康肺组织和维持较好的肺功能,也可以为可能再次出现的肺转移瘤留有再切除的条件。双侧肺转移瘤者,一般采取分期手术切除的办法,尤其是每侧肺只有一个转移瘤的病例。手术切口选择以转移瘤在肺内的分布、位置、患者年龄及全身情况而定。发生在一侧肺的患者,选择胸部后外侧切口或前外侧切口。两肺都有多发转移瘤的患者,如患者年轻,心、肺储备功能好,可选择胸骨正中剖胸切口或双侧前剖胸切口;如患者全身情况欠佳、年龄偏大,仍以单侧开剖胸切口为宜。近年来,电视胸腔镜(VATS)的发展为肺转移瘤的外科治疗提供了新的途径,VATS具有创伤小、恢复时间短以及对双侧发生的肺转移瘤可同时进行手术切除等优点[4],但是VATS切除肺转移瘤术中不能对肺组织仔细触诊,对于在直径1cm的肺转移瘤,如果术前胸部CT扫描发生漏诊,VATS就有可能导致转移瘤切除不完全。本文采用在胸腔镜辅助下小切口(腋下,第3肋间或第四肋间,横切口,长约6cm,第7肋间另戮小口置胸腔镜光源)切除肺转移瘤,既避免了单纯VAST不能对肺组织仔细触诊而可能导致1cm肺转移瘤的遗漏,又比常规开胸手术创伤小,手术操作也非常便利,且随时可根据术中遇到的具体情况及时作出调整或更改手术方式,临床效果满意。肺转移瘤的完整切除是影响患者预后的重要因素,文献报道,186例肺转移瘤患者中未能完全切除者的10年生存率为0%,而完整切除者的10年生存率为23%[5]。本组病例的1年生存率与文献报道相似,但远期生存率则远远低于国外文献,可能与患者由于多种原因无法进行有效的后继治疗有关。[摘要]目的探讨肺转移癌外科手术治疗的临床效果。方法2000年1月至2007年12月对38例肺转移癌患者行常规开胸手术34例,胸腔镜下肺叶切除术4例。随访并采用Kaplan-Meier法计算生存率。结果手术切除率100%,无围手术期死亡。术后发生各种心率失常7例(18.42%),呼吸系统并发症11例(28.95%)。1、3、5年生存率分别为73.68%,26.32%和10.53%。结论手术是肺转移癌有效的治疗方法,电视胸腔镜为肺转移癌提供了微创治疗手段。[关键词]肺转移癌;外科治疗;生存率[中图分类号]R655.3[文献标识码]A[文章编号]1671-7562(2009)01-0012-03SurgicaltreatmentforpatientswithpulmonarymetastasesJIAHu,iXULin,HUZhen-dong,LIUJian-liang,QIUNing-lei(DepartmentofThoracicSurgery,JiangsuCancerHospital,Nanjing210009,China)Abstrac:ObjectiveToevaluateclinicaloutcomesofsurgerytreatmentforpatientswithpulmonarymetastases.MethodsThirty-eightpatientswithpulmonarymetastasesunderwentcurativepulmonaryresectionsince2000.Operationwasperformedthroughconventionalthoracotomy(in34patients)andvideo-assistedthoracoscopicsurgery(VATS)(in4patients).Patientswerefollowed-upafterward.SurvivalratewascalculatedwithKaplan-Meiermethod.Results1,3and5yearsurvivalrateswere73.68%,26.32%and10.53%respectively.ConclusionsSurgeryisagoodmeasureforpatientswithpulmonarymetastases.VATSprovidesanewmicrotramaticmethodforsuchpatients.Keywords:pulmonarymetastases;surgicaltreatmen;tsurvivalrates(ModernMedicalJournal,2009,37:12-14)任何部位的恶性肿瘤均可转移到肺形成转移癌,肺是第二个最常见的转移器官。肺转移癌往往呈多发表现,对这类转移癌不宜手术。对肺单发转移灶,在排除手术禁忌证的前提下积极手术可取得较好的治疗效果。现总结2000年1月至2007年12月本院对38例肺转移癌的外科治疗经验,报告如下。1临床资料1.1一般资料2000年1月至2007年12月我院收治38例肺转移癌,其中男21例,女17例,年龄36~74岁,平均59岁。肿瘤单发34例,多发但位于同一肺叶内4例。病理证实均为转移癌。临床检查未发现其他部位有可疑转移癌。原发肿瘤如下:直肠癌17例,结肠癌10例,乳腺癌6例,子宫癌3例,卵巢癌1例,鼻咽癌1例。1.2临床表现本组病人多数无特殊临床表现,均在原发瘤治疗后常规复查时发现。本组中有9例表现为轻咳、乏力、胸闷等不适,仅占23.68%。胸部CT扫描肺部单发或多发病灶均位于同一肺叶内。#12#现代医学(ModernMedicalJournal),2009年2月,第37卷第1期1.3手术方法开胸者取胸后外侧切口,经第5肋间或第5肋床进胸。均采用静脉复合麻醉,气管内双腔支气管插管。常规行开胸肺叶切除、淋巴结清扫术34例,电视胸腔镜下肺叶切除、淋巴结清扫术4例。2结果手术切除率100%,无围手术期死亡。术后发生各种心率失常7例(18.42%),呼吸系统并发症11例(28.95%)。经随访,术后生存1年28例,3年10例,5年4例;1、3、5年生存率分别为73.68%、26.32%和10.53%。3讨论近年来,对肺转移癌的治疗倾向于外科手术,尤其对孤立性肺转移灶,都主张手术切除,并取得了比较满意的效果。国内有文献报道转移性肺癌术后5年生存率为28.7%[1],国外Pfannschmidt等[2]报道为32.4%,Masayoshi等[3]报道结肠癌肺转移外科治疗总的5年生存率为39.2%。本组38例均为单侧肺转移,1、3、5年生存率分别为73.68%、26.32%和10.53%。本组5年生存率较低,可能与部分病例未发现其他可能已存在的转移灶有关,也可能与病例数相对较少有关。本组病例均未行PET/CT检查,而PET/CT检查对全身转移癌较CT等其他检查方法敏感性高。肺转移癌早期如果不累及胸膜、胸壁、支气管等器官,患者一般无临床表现,有症状者仅为1%~15%,多数病例是在复查行常规胸片检查才发现。但在病程的中期或晚期可以出现临床症状,表现为咳嗽(刺激性呛咳)、气促、呼吸困难、胸闷、痰中带血丝等。故早期诊断较困难。建议对恶性肿瘤患者常规定期行胸部X线平片检查,以早期发现肺部转移灶。本组病例中22例在胸部X线平片检查时发现;6例有胸部症状,胸部X线平片无异常发现,经胸部CT扫描检查发现。这点提示我们不要忽视有胸部症状而X线平片检查阴性的病人。肺转移癌的典型X线表现是肺野外1/3有边界清晰的圆形实性结节影,一般小于2cm,单发或多发,分布于一侧或两侧肺野,下肺多见。对于肺部多发结节者,结合既往病史,肺转移癌诊断较容易。尽管有恶性肿瘤病史,但要确定肺部单发结节的性质有一定难度,因结节太小,肺穿刺成功率较低,多数患者不是太积极接受手术探查方案。我们建议经短期观察如肺结节不缩小,应积极手术治疗。鉴于恶性肿瘤肺转移属肿瘤晚期,外科治疗肺转移癌的适应证应严格控制。Rusch[4]1995年提出肺转移癌手术切除病例的选择标准:(1)原发瘤得到局部控制;(2)无胸外其他部位转移灶;(3)肺部转移灶能够完