肺部叩听诊.

肺脏叩诊一、叩诊的原则•叩诊是指通过叩击机体表面来了解其深部结构的一种检查方法，如像雷达或回声探测系统。•在胸壁的叩击传到其深层的组织，再反射回来使检查者的触觉和听觉能感受到。检查者听到的声音的性质或触到震动感的差异取决于空气与组织之比例。•通过胸部的叩诊引起的震动只能判断5～7cm深度的肺组织的结构，但因为肺组织含气的改变在肺部疾病是很明显的，故叩诊在胸部检查中很有价值。二、叩诊内容一、全肺叩诊正常肺部叩诊清音二、肺界叩诊上界前界下界三、肺下界移动度三、叩诊方法三、叩诊方法前胸叩诊部位后胸叩诊部位一、体位：前胸可卧位或坐位，后胸则应坐位，叩诊后胸时，要求被检查者双手抱肩。叩诊扳指与肋间隙平行，肩胛间区可以垂直二、叩诊部位：叩诊方法正常叩诊音直接叩诊(immediatepercussion)间接叩诊(mediatepercussion)清音(resonance)浊音(dullness)实音(flatness)鼓音(tympany)正常叩诊音叩诊方法肺上界肺前界肺下界肺下界移动范围内侧为颈肌，外侧为肩胛带右：3～5㎝左：4～6㎝右：胸骨线左：胸骨旁线第4～6肋隙锁骨中线第6肋隙腋中线第8肋隙肩胛线第10肋隙6～8㎝肺下界移动度EvaluateDiaphragmaticMovement相当于深呼吸时横膈移动范围。正常人肺下界移动度6～8cm。四、影响叩诊音的因素•与肺泡含气量、胸壁厚薄等因素有关。•胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多、肌肉层较厚、乳房较大和水肿等均可使叩诊音变浊。•胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。•胸腔积液影响震动传播,故叩诊音变浊。•肺内含气量、肺泡的张力和弹性等也可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。五、胸部异常叩诊音•在正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变存在。•异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。深部病灶或直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液，叩诊常无异常发现。1.异常浊音或实音•胸部异常浊音或实音是由于肺组织含气量减少、不含气的肺病变、胸膜病变、或胸壁组织局限性肿胀所致。常见于以下疾病(1)肺部病变：肺炎、肺结核、肺梗死、肺脓肿、肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。(2)胸膜病变：胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。(3)胸壁病变：胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。•2．过清音见于肺弹性减弱而含气量增多时，如肺气肿。•3．鼓音见于肺内含气量明显增加，如肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。常见疾病如下：(1)肺部疾病：肺结核巨大空洞、肺脓疡、肺部肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞、肺大疱等。(2)胸腔疾病：气胸等。若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称为空瓮音。•4．浊鼓音•当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音持点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。肺部听诊汕头大学医学院临床技能中心肺部听诊要点•顺序：从上到下，从前到后，左右对比•部位：前胸部、侧胸部、后胸部•时间：至少1－2个周期•听诊器的使用汕头大学医学院临床技能中心肺部听诊音•正常呼吸音•异常呼吸音•附加音——罗音:(湿罗音、干罗音)•语音共振（听觉语音）•胸膜摩擦音汕头大学医学院临床技能中心一、正常呼吸音•支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds)•肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)•支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicularbreathsounds)(气管呼吸音）汕头大学医学院临床技能中心1.支气管呼吸音Bronchialbreathsounds机理:支气管湍流特点:呼气强高长“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、2汕头大学医学院临床技能中心2.肺泡呼吸音Vesicularbreathsounds机理:肺泡弹性的变化气流的变化特点:吸气长强高“fu-fu”部位:大部分肺野汕头大学医学院临床技能中心3.支气管肺泡呼吸音bronchovesicularbreathsound机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点吸气音与似肺泡呼吸音呼气音似支气管呼吸音吸气相与呼气相大致相同部位胸骨旁1、2肋间肩胛间区3、4胸椎汕头大学医学院临床技能中心二、异常呼吸音（病理性呼吸音）1.肺泡呼吸音异常——性质变化汕头大学医学院临床技能中心(1)肺泡呼吸音减弱或消失①胸廓活动受限：②呼吸肌疾病：③支气管阻塞：④肺部疾病：⑤胸膜疾病：⑥腹腔疾病：呼吸运动通气量肺泡弹性、汕头大学医学院临床技能中心(2)肺泡呼吸音增强①运动后②代谢亢进③严重贫血④酸中毒⑤部分肺疾病呼吸运动通气量肺泡弹性、汕头大学医学院临床技能中心(3)呼气音延长机理:肺泡弹性降低小气道狭窄意义：哮喘、肺气肿汕头大学医学院临床技能中心(4)断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核汕头大学医学院临床技能中心(5)粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期汕头大学医学院临床技能中心2.异常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音（管状呼吸音），提示支气管与病变部位相通。汕头大学医学院临床技能中心⑴肺组织实变意义：大叶性肺炎实变期、肺结核⑵肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞⑶压迫性肺不张意义：①大量胸腔积液②大量心包积液时左下肺受压强度较弱且遥远汕头大学医学院临床技能中心临床意义3.异常支气管肺泡呼吸音机理：实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张汕头大学医学院临床技能中心三、啰音（rale)干啰音(rhonchi)湿啰音(moistrale)汕头大学医学院临床技能中心1.干性啰音——持续时间较长的乐性附加音。(1)机理(2)分类哨笛音鼾音汕头大学医学院临床技能中心inspexp.（3）特点持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质、强度、部位及数量易变换汕头大学医学院临床技能中心sonoroussibilant（5）意义双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。局限：支气管内膜结核，肿瘤。汕头大学医学院临床技能中心2.湿啰音（水泡音）(1)机理（2）分类①大水泡音coarse②中水泡音medium③小水泡音fine④捻发音crepitus汕头大学医学院临床技能中心（3）特点持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚部位性质不易变换中、小可同时存在insp.exp.咳嗽后可消失或出现。汕头大学医学院临床技能中心Mech.ofMoistRalesbubblesoundscrackles汕头大学医学院临床技能中心coarsemediumfinecrepiti（4）意义①局限：肺炎、肺结核、支气管扩张②双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎③双肺底：肺淤血——心功能不全，支气管肺炎汕头大学医学院临床技能中心(5)捻发音（crepitus）①定义②机理③特点：常在吸气末听到④意义早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.汕头大学医学院临床技能中心四语音共振（听觉语音)1.定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。2.方法：患者用对话声音重复说“E”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。汕头大学医学院临床技能中心3.意义(1)增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张(2)减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿汕头大学医学院临床技能中心分类语音传导字音肺实变支气管语音响亮、增强较清有胸语音更强、更亮清可辩大范围实变羊鸣音较强鼻音似羊叫积液上方的肺胸耳语音增强，调高清晰更敏感汕头大学医学院临床技能中心五、胸膜摩擦音1.定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音，称。汕头大学医学院临床技能中心2.特点：①性质②时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显；③呼吸运动屏气消失。——与心包摩擦音鉴别。④深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。(与心包摩擦音鉴别)汕头大学医学院临床技能中心3.意义①急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、肺脓疡②胸膜肿瘤：继发、原发③尿毒症：尿素渗出④胸膜高度干燥：严重脱水病人⑤肺梗塞汕头大学医学院临床技能中心SEEYOULATER汕头大学医学院临床技能中心