肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断.

1肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病）充血性心衰急性肺损伤、ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎：Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症肺栓塞结缔组织病肺累及增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病3重视病史的采集和物理检查一、宿主免疫功能状态的评估高危因素糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者留置各种导管易引起机会性感染误吸或易致误吸因素高龄4重视病史的采集和物理检查二、患者职业或生活环境的评价如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。三、既往用药情况输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。四、仔细分析患者的症状特点发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状肺部感染病原学诊断有哪些项目显微镜检查革兰染色湿片检查分枝杆菌检查肺孢子菌检查（BAL）肺组织标本培养：细菌与真菌普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌定量/半定量培养免疫学方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌抗体：肺吸虫。。。组织病理学结核与其他分枝杆菌真菌（曲霉，隐球菌）分子生物学核酸检测其他56关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检7细胞学筛选标本合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少8咳痰标本质量评估：细胞学筛选出处细胞学检查（每低倍视野）质量判定ManualofClinicalMicrobiology7thd，1999SEC≤10合格中华呼吸病学会.中华结核和呼吸杂志，1999SEC10和WBC25合格SEC/WBC1:2.5合格卫生部医政司《全国临床检验操作规程（第二版）》，1997SEC10，WBC25合格SEC25，WBC25合格Bartlett法*总分1～3合格蔡文城《临床微生物诊断学》，1996SEC10，WBC25适当SEC=10～25，WBC25可接受SEC25，WBC25可接受*SEC:鳞状上皮细胞SEC10、10～25和25，分别赋分0、-1和-2；WBC10、10～25和25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值１9客观评价实验室检查结果痰培养结果：污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？临床意义：确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。参考意义：痰菌培养结果+++~++++或107CFU或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，痰培养出曲霉菌（20%~30%）无参考意义：痰菌培养结果+~++，痰液培养出念珠菌。10客观评价实验室检查结果血培养：尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。11其他加强影像学鉴别诊断能力重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45％和92％。曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。把握好经验性/试验性治疗的技巧晕轮征实变征空气半月征空洞征磨玻璃影影像学鉴别13其他积极稳妥行介入性检查对治疗无反应者经气管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA经胸壁针刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA经支气管镜采样支气管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷protectivespecimenbrush,PSB开胸肺活检open-lungbiopsy，OLB14血清生物标志物的评价价值C反应蛋白（CRP）CRP是一种急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组织炎症反应，由IL-6、IL-1及TNF-α刺激肝脏细胞合成CRP。具有激活补体，增强淋巴细胞活性，促进吞噬细胞功能，抑制血小板凝集。不受放疗、化疗、激素的影响。CRP正常人血清：0.068~8.2mg/L（儿童、孕妇不同）C反应蛋白结构C反应蛋白的生理和生化4-6h即可产生，每8h增加1倍，36-50h达到高峰。在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中合成迅速。正常合成率为l～10mg／d，急性炎症时每天合成超过lg/d。在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中20％是合成CRP。当IL-6刺激物缺乏时，在2～4h内合成率降至正常。循环中CRP半衰期约19h，但一旦它与配体结合，可快速的被清除。肝外合成对血清水平影响作用很小。临床意义—感染的诊断与鉴别CRP在细菌感染发生后6～8h即开始升高，24～48h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。CRP明显升高（100mg／L）提示严重细菌感染，病毒感染基本不变。作为新生儿感染性疾病的早期诊断。作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤及急性冠脉综合征均可升高。18血清生物标志物的评价价值降钙素原（PCT）PCT是由甲状腺C细胞合成的一种由115个氨基酸组成的多肽，炎症激发PCT释放主要有两种途径：一种取决于微生物释放的毒素（内毒素），另一种是促炎细胞因子（IL-16，IL-6）。PCT检测被认为是一种诊断细菌性医院获得性肺炎的有效辅助手段，亦可指导抗生素治疗减少用量、缩短疗程等。PCT的临床意义健康人群PCT0.1ug/L。PCT0.25ug/L且无明显临床症状，则不支持抗生素治疗。0.25ug/LPCT0.5ug/L提示可能为细菌性感染，可给与抗生素治疗。PCT0.5ug/L则说明存在细菌感染，强烈建议给予抗生素治疗。其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、ARDS等亦可引起PCT升高。基于PCT水平的抗生素治疗流程•开始治疗6-24h后再次PCT测定也很有意义，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，则可以考虑停用原有抗生素。•PCT持续处于高水平则提示肺部感染出现胸腔积液或者脓胸等并发症。•PCT水平较低多见于相对局限性肺部感染。21PCT与CRP的比较鉴别社区获得性肺炎时PCT较CRP更为实用以0.5ug/L为界限值，PCT可用于鉴别典型的细菌性肺炎和非典型肺炎，而CRP则无法鉴别这二者。PCT在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的作用强于CRP。2004年的一项Meta分析综合了其中12项研究结果：对住院病人的细菌性感染的诊断上，PCT较CRP更加敏感(88%:75%)，在区分细菌感染和非感染性炎症方面更有特异性(81%:67%)。ClinInfectDis.2004,39(2):206-217.22血清生物标志物的评价价值可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）TREM-1属于免疫球蛋白家族，参考免疫应答反应，急性炎症反应时表达于中性粒细胞、单核细胞及巨噬细胞。NEnglJMed2004;350:451-458非肺炎、CAP、VAP患者的BALF中的sTREM-1的比较sTREM-1的临床意义以BAL液中sTREM-1浓度200pg/mL为诊断标准，VAP患者BAL中检测sTREM-1的灵敏度仅为75%，特异性为84%。TREM-1能较好地判断预后，但预测价值低于PCT。TREM-1出现早，半衰期较CRP短，与体内感染同步，而CRP半衰期相对较长，在感染已得到相应控制后，仍处于高水平，故敏感性较低。TREM-1水平受年龄、IL-6、营养状况等的影响。其他血清学标志物内毒素肾上腺髓质素原（pro-adrenomedullin）钠尿肽（natriureticpeptides）内皮缩血管肽1前肽（endothelin-1precursorpeptides）肽素（copeptin）总结尽管生物标志物与其他诊断方法一样同样存在假阳性和假阴性的缺憾，但是将血清生物标记物用于肺部感染性和非感染性疾病的鉴别诊断，至少为临床医生提供了一个临床症状和影像学检查之外的辅助性手段，有助于在病因诊断尚未完全明确前尽早开始经验性抗感染治疗，避免延迟治疗开始的时间。27