肾内科诊疗规范(最新版)

临床诊疗规范·肾内科部分编写委员会名单主编：汤显湖副主编：严文华林金称编写人员：王建雄刘勋华操凤王润秀李小生雷向宏尹伟英张凤霞王岚枫王健1肾内科常见疾病诊疗规范分目录第一节慢性肾衰竭………………………………………2第二节慢性肾炎综合征…………………………………3第三节肾病综合症………………………………………5第四节IgA肾病…………………………………………7第五节狼疮性肾炎………………………………………9第六节高血压肾损害……………………………………12第七节糖尿病肾病………………………………………13第八节尿路感染…………………………………………15第九节急性肾衰竭………………………………………16第十节尿路结石…………………………………………182第一节慢性肾衰竭一、【临床表现】在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF的代偿期和失代偿早期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。(一)、水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。1.代谢性酸中毒2.水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。3.钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。4.钙磷代谢紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR20ml/min）时出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。5.镁代谢紊乱：当GFR20ml/min时，常有轻度高镁血症。低镁血症也偶可出现。(二)、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱(三)、心血管系统表现心血管病变是CKD患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等，血管钙化。(四)、呼吸系统症状气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。(五)、胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。(六)、血液系统表现主要表现为肾性贫血和出血倾向。（七）、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变。(八)、内分泌功能紊乱主要表现肾脏分泌1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素II过多；(九)、骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨生成不良（adynamicbonedisease）、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。二、【诊断要点】（一）、诊断要点：1.慢性肾脏病史超过3个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。2.不明原因的或单纯的GFR下降60ml/min（老年人GFR50ml/min）超过3个月。3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。三、【治疗方案与原则】3（一）、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策1.坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。2.避免或消除CRF急剧恶化的危险因素：肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。3.阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。（1）严格控制高血压：（2）严格控制血糖:（3）控制蛋白尿（4）饮食治疗:应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，（5）其它：积极纠正贫血、应用他汀类降脂药（二）、早中期慢性肾衰的治疗措施1.CRF的营养治疗2.纠正酸中毒和水、电解质紊乱3.高血压的治疗4.贫血的治疗：应用重组人红细胞生成素（rHuEPO）治疗。一般开始用量为每周50~100U/kg，分2~3次注射(或2000-3000U/次，每周2-3次)，对透析前CRF来说，直至Hb上升至110-120g/L，在维持达标的前提下，每个月调整用量１次，适当减少EPO的用量。在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂。5.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当GFR30ml/min时，除限制磷摄入外，可口服磷结合剂。口服碳酸钙一般每次0.5-2g,每日3次,餐中服用。对明显高磷血症（血清磷水平7mg/dl）或血清Ca、P乘积50(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂，此时可短期服用磷结合剂，待Ca、P乘积50(mg2/dl2)时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者,可口服1,25(OH)2D3（钙三醇），0.25μg/d，连服2~4周；6.防治感染：7.高脂血症的治疗：透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250-300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150-200mg/dl为好。8.口服吸附疗法和导泻疗法：（三）、尿毒症的替代治疗1.血液透析2.腹膜透析3.肾移植第二节慢性肾炎综合征一、【临床表现】慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，4可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。（一）、临床起病特点1.隐匿起病：有的患者可无明显临床症状。偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高。多通过体检发现此病。2.慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损（内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症）。3.急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。(二)、实验室与影像学检查实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在1～3g／d，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿，可见管型。(三)、肾脏病理慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变化本身的特点可部分消失。二、【诊断要点】凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。鉴别诊断：1.无症状性血尿或（和）蛋白尿；2.感染后急性肾小球肾炎3.原发性高血压肾损害；4.继发性肾小球肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等；5.遗传性肾炎（Alport综合征）三、【治疗方案及原则】慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。可采用下列综合治疗措施：（一）、积极控制高血压1.治疗原则：(1)力争达到目标值：如尿蛋白lg／d，血压应该控制在130／80mmHg以下；如蛋白尿≥1g／d，血压应控制在125／75mmHg以下。(2)降压不能过低过快，保持降压平稳。(3)一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。(4)优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。2、治疗方法：(1)非药物治疗:限制饮食钠的摄入5(2)药物治疗:常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。(二)、减少尿蛋白并延缓肾功能的减退：ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。但应预防低血压的发生；此外，中药（如黄芪、黄葵）降尿蛋白治疗。(三)、限制食物中蛋白及磷的摄入；(四)、避免加重肾损害的因素：感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体类抗炎药、造影剂等）。(五)、糖皮质激素和细胞毒药物：由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大，故是否应用应根据病因及病理类型确定。第三节肾病综合征一、【临床表现】（一）、症状和体征可发生于任何年龄，发病前可有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史其他；可继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等，起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。（二）、实验室检查典型的肾病综合征实验室检查表现为：⑴大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）；⑵低白蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）；⑶高脂血症。此外，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损（GFR下降），可伴免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、AFP、PSA等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活检异常。肾穿刺活检可明确病理分型。（三）、肾病综合征的主要并发症：1.感染2.血栓栓塞:3.急性肾衰竭:4.代谢紊乱:存在明显的低白蛋白血症，营养不良、贫血、甲状腺素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等。二、【诊断要点】1.大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）2.低白蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）3.水肿4.高脂血症（血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高）前两项是诊断肾病综合征的必要条件，后两项为次要条件。临床上只要满足上述2项必要条件，肾病综合征的诊断即成立。对肾病综合征患者可行肾活检明确病理类型，指导临床治疗。6肾病综合征可为原发性和继发性。如考虑为继发性应积极寻找病因，在排除继发性NS,如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变等之后才能诊断为原发性NS。原发性肾小球肾炎所致的肾病综合征常见的病理类型分为：（1）微小病变型（MCD）：（2）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：（3）局灶节段性硬化（FSGS）（4）膜性肾病（MN）：（5）膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：三、【治疗方案及原则】(一)、病因治疗有继发性原因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗：包括手术或化疗治疗肿瘤；停用相关药物；进行积极有效的抗肝炎病毒治疗；治疗感染性疾病；有效控制自身免疫性（二）、对症支持治疗1.一般治疗①休息:肾病综合征患者应适当注意休息，有严重浮肿及低白蛋白血症者应以卧床休息为主。病情稳定者应适当活动，以防止血栓形成。②饮食:在肾病综合征严重低白蛋白血症时蛋白质的摄入量1.2-1.5g/(kg·d)。在严重水肿或高血压时，应限制钠盐及水的摄入量，一般摄入钠为2~3g/d。少油、低胆固醇饮食。2.利尿消肿：利尿剂、补充白蛋白。3.降压治疗肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130/80mmHg.（三）、糖皮质激素成人泼尼松1mg/(kg·d)，最大剂量不超过60－80mg/d；儿童可用2mg/(kg·d)，最大剂量不超过80mg/d。足量治疗维持8~12周，后逐渐递减药物。激素剂量在10mg/日左右时维持半年-一年。（四）、免疫抑制治疗对激素依赖或激素抵抗，或激素有反指征患者可考虑在激素基础上加用或单用免疫抑制剂治疗。但