肾功能受损成人的抗感染药物剂量调整(热病)

肾功能受损成人的抗感染药物剂量调整(部分)肾脏是体内药物代谢、排泄的重要器官，当肾功能受损时易导致药物在体内蓄积。因此医师在对肾功能不全病人进行药物治疗前，应首先评估肾脏功能。对于主要经肾脏排泄或代谢的药物，应根据病人的肾功能损伤程度相应调整剂量。一、肾功能衰竭时，基于反映肾小球滤过率的肌酐清除率进行调整。二、理想体重的估算。1.理想体重（IBW）的计算（kg）：男性：50kg+（身高超过5英寸*，每英寸*+2.3kg）女性：45kg+（身高超过5英寸*，每英寸*+2.3kg）2.肥胖定义为超过理想体重20%或体质指数（BMI）30三、肌酐清除率估算值的计算1.非肥胖患者⑴计算理想体重（kg），如上⑵用下面的公式计算肌酐清除率的估算值：2.肥胖患者体重超过理想体重的20%或BMI30，用下面的公式计算肌酐清除率的估算值四、以mg/kg计算剂量时，应该用哪一种体重？1.若体重超过理想体重不足20%，所用药物均用患者的实际体重2.对于肥胖患者（体重超过理想体重的20%或BMI30）⑴氨基糖苷类：理想体重+0.4×（实际体重－理想体重）=调整后的体重⑵万古霉素：无论肥胖与否，均用实际体重抗微生物药肾功能正常时的剂量方法肾脏衰竭时的剂量调整肌酐清除率估测值（CrCl，ml／min）血液透析，腹膜透析说明和CRRT的剂量＞50~9010~50＜10血液透析腹膜透析阿米卡星7.5mg∕kgq12h或15mg∕（kg.d）qd延长给药间歇7.5mg∕kgqd或15mg∕kgqdCrcl30-50ml/min：7.5mg∕kgqdCRRT剂量相同Crcl10-30ml/min：7.5mg∕kgq48d7.5mg∕kgq72h7.5mg∕kgqd，透析后给药丢失量15~20mg∕L透析液∕日（见说明）高流量血液透析膜导致氨基糖苷类以不可预测的速度清除，测定透析后血药水平以评估效价和毒性。CAPD的药代动力学变换很大——检测血清药物水平。CAPD的常用方法：透析液2L∕次，换液4次∕日或8L∕日（予8L×20mg丢失药量∕L=160mg，为阿米卡星每日IV补充量）哌拉西林他唑巴坦3.375-4.5gq6-8h减量和延长给药间歇100%2.25gq6h20：q8hCRRT剂量相同2.25q8h按CrCl＜10给药+透析后加0.75g4.5gq12hCRRT：2.25gq6h亚胺培南0.5gq6h减量和延长给药间歇250~500mgq6~8h250mgq6~12hCRRT剂量：0.5~1gbid125~250mgq12h透析后给药按CrCl＜10给药CrCl＜20ml／min的患者若用药超过推荐量，癫痫发作的可能性增加。见包装说明，尤其是体重＜70kg的患者美罗培南1gq8h减量和延长给药间歇1gq8h1gq12hCRRT剂量相同0.5gqd透析后给药按CrCl＜10给药头孢西丁2gq8h延长给药间歇q8hq8-12hq24-48h透析后加加1g1gqd头孢他啶2gq8h延长给药间歇q8~12hq12~24hCRRT剂量相同q24~48h透析后加1g0.5gqd由于1/2剂量被透析出去，透析后给药的最大剂量是3g左氧氟沙750mgqd减量和延750mg20~49ml、min:750＜20：首剂按CrCl＜20给药CRRT750mg首剂，然后500mgq48h星IV，po长给药间歇qdq48h750mg，然后500mgq48h但未获FDA批准利奈唑胺600mgPo／IVq12h无600mgq12h600mgq12hCRRT剂量相同透析后600mgq12h按CrCl＜10给药腹膜透析和CRRT：无剂量调整2种代谢产物蓄积——危险性不详（JAC56:172,2005）替考拉宁6mg／（kg.d）延长给药间歇qdq48hCRRT剂量相同q72h按CrCl＜10给药按CrCl＜10给药万古霉素1gq12h减量和延长给药间歇15-30mg/kgq12h15mg/kgq24-96h7.5mg/kgq2-3d保持谷浓度在15-20ug/ml，如果1d后透析，给予15mg/kg；如果2d后透析，给予25mg/kg；如果3d后透析，给予35mg/kg；CAVH/CVVH：500mgq24-48h。新的血透膜增加万古霉素的清除；监测血药浓度氟康唑100-400mgqd减量100%50%50%100%推荐剂量，透析后给药按CrCl＜10给药CRRT：200-400mgqd