肿瘤化疗药不良反应预案处理

西安医学院第一附属医院胸外肿瘤科诊疗指南档案肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案化疗药物的不良反应除了影响机体正常的增殖细胞外，还会引起一些特殊的毒性。为了一旦发生化疗药物的不良反应能得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，特制定本处置预案。一、消化道反应（一）、消化道反应是化疗药物最常见的毒性反应，分为五级分级项目恶心、呕吐口腔炎腹泻0度无无无Ⅰ度恶心疼痛短暂（＜2天）Ⅱ度恶心、呕吐可控制溃疡能进食能耐受（＞2天）Ⅲ度恶心、呕吐难控制溃疡能进流质食物不能耐受，需治疗Ⅳ度恶心、呕吐治疗无效不能进食血性腹泻（二）、处理措施：1、胃肠道反应0级：不需任何的处理。2、胃肠道反应Ⅰ级：①胃复安10mgimtid；②爱茂尔2mlimbid③5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；④地塞米松5mgivbid；⑤口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑥腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd或蒙脱石散剂3tid至腹泻停止并适当补液及补充电解质。3、胃肠道反应Ⅱ级：①胃复安10mgtid或者胃复安10mgimtid；②爱茂尔4mlimbid③5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；④地塞米松5mgivbid；⑤配合镇静剂：安定10mgqd或非那根25mgimqd；⑥口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑦腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd或西安医学院第一附属医院胸外肿瘤科诊疗指南档案蒙脱石散剂3tid至腹泻停止。同时，纠正水电酸碱平衡，大量输液和补充电解质、维生素，每日液体量保证在2500ml以上，并复查肝功、电解质，必要时停药。4、胃肠道反应Ⅲ、Ⅳ级：①5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；②地塞米松5mgivbid；③配合镇静剂：安定10mgqd或非那根25mgimqd；④口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑤腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd腹泻停止。同时，纠正水电酸碱平衡，大量输液和补充电解质、维生素，每日液体量保证在2500ml以上，并复查肝功、电解质⑥停药观察。5、一般情况处理：①口腔护理；②清淡、易消化饮食；③大量饮水；④大剂量水化治疗。二、骨髓抑制骨髓抑制是化疗药物最常见、最严重的毒性反应，其外周血白细胞、血小板的明显下降，可引发致死性感染与出血，并限制了化疗的进程，直接影响预后，因此对化疗过程中可能出现的骨髓抑制应予以积极的预防和处理。（一）、骨髓抑制程序按WHO毒性评定标准确定，根据白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板分级如下：分级项目白细胞(×109/l)中性粒细胞(×109/l)血小板(×109/l)血红蛋白（g/l）0度＞4.0＞2.0＞100＞110Ⅰ度4.0—3.02.0—1.599—75109—95Ⅱ度3.0—2.01.5—1.074—5594—80Ⅲ度2.0—1.01.0—0.549—2579—65Ⅳ度≤1.0≤0.5＜25＜65（二）、处理措施；1、骨髓抑制0度：不需任何处理。2、骨髓抑制Ⅰ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②血小板减少者：氨肽素1.0tid3、骨髓抑制Ⅱ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方西安医学院第一附属医院胸外肿瘤科诊疗指南档案阿胶20mlpotid；②GM-CSF100ugihqd升至10.0×109/l停药；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：氨肽素1.0tid；巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素。4、骨髓抑制Ⅲ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②GM-CSF100ugihbid升至10.0×109/l停药或惠尔血150ugihqd升至5.0×109/l；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：氨肽素1.0tid；巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素。⑦止血药物：地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧悬浮滤白红细胞输注纠正贫血。5、骨髓抑制Ⅳ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②GM-CSF100ugihbid升至10.0×109/l停药或惠尔血150ugihqd升至5.0×109/l；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素；⑦止血药物：地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧血小板悬液输注；⑨悬浮滤红细胞输注纠正贫血；⑩发热者：药敏+血培养。三、过敏反应1、立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。2、立即平卧，皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5mg，直至脱离危险期，注意保暖。3、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组胺及皮质激素类药物。5、发生心跳呼吸骤停，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。6、观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。西安医学院第一附属医院胸外肿瘤科诊疗指南档案四、药物外渗1、一旦发生药物外渗，立即停止输液，将针头保留并接注射器回抽漏于皮下的药物。2、皮下注射解毒剂：局部外敷氢化考的松，肿胀严重的也可以使用50%硫酸镁局部湿敷；根据情况给予药物封闭，如用0.4%普鲁卡因（0.2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和组织药液的扩散，又可以起到止痛的作用。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛。3、局部冰块冷敷12—24小时，可使血管收缩，减少药物吸收。冷敷时注意观察局部有无红斑、苍白等，防止冻伤。4、发生外渗的患肢要抬高制动，避免患处局部受压，外渗部位禁忌热敷，以免加重组织吸收导致局部水肿坏死。五、肝功毒性肝损害是化疗药物常见不良反应，一旦出现肝损害时可选用以下1—2种药物保肝治疗，当谷丙转氨酶＞200IU/L时停止化疗。①注射用还原性谷胱甘肽1.2ivdripqd；②门冬氨酸钾镁30mlivdripqd；③甘草酸二胺注射液20mlivdripqd；④水飞蓟宾150mgpotid；⑤联苯双酯7.5—15mgpotid；⑥地塞米松5—10mgivdripqd。六、心脏毒性①辅酶Q1020mgpotid；②维生素E100—200mgpobid；③还原性谷胱甘肽1.2ivdripqd。七、肺脏毒性①低流量持续吸氧；②抗生素：青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素；③注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.04—0.08ivdripqd。八、周围神经毒性①注意保暖，特别是肢体末端；②甲钴胺0.5mgpotid。西安医学院第一附属医院胸外肿瘤科诊疗指南档案肿瘤化疗不良反应处理常规一、局部反应有些刺激性较强的抗肿瘤药，如长春碱类、葸环类、MMc和HN：等使用不当可引起严重的局部反应，使用时应予重视，预防为主和及时处理十分重要。1、栓塞性静脉炎：其表现为注入化疗药所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后沿静脉皮肤色素沉着、脉管呈索条状变硬和导致静脉栓塞。处理：为预防静脉炎的发生，应避免直接推注药物，而将化疗药物稀释后静注或静滴，然后用采用生理盐水或5%葡萄糖充分冲洗输液血管，以减轻药物对静脉的刺激。如需多次用药或病人静脉过细，均可采用锁骨下静脉穿刺法，将导管插入上腔静脉，则不会引起静脉炎，并可保留导管，使病人减少多次穿刺之痛苦，提高其的生活质量。2、局部组织坏死：当刺激性强的化疗药漏人皮下时，即可引起局部皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、疼痛严重，可持续2-3周。如漏药当时未作处理，则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需待数月溃疡才能愈合。处理：①及时发现：当化疗药漏于皮下时病人即刻感到局部明显疼痛，此时应立即停注药物，用生理盐水冲洗完输液管道内的化疗药物，拔出针头，重新选择其他血管穿刺输液；②及时处理：用生理盐水作局部皮下注入，以稀释化疗药的浓度，并用2％普鲁卡因局部封闭，然后根据化疗药物的特性予以冷敷或热敷。3、抗肿瘤药静脉外渗的处理静脉滴注或推注化疗药物时，如果使用不当，可使药物外渗到皮下组织，轻者引起红肿、疼痛和炎症，严重时可致组织坏死和溃疡，较长时间不愈合，给病人带来痛苦。因此，医务人员应了解药物外渗的原因、预防及处理方法，而后两项十分重要。⑴药物外渗的预防，具体措施如下：化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物。输注化疗药的人员应受过专门训练或取得从事化疗的证明，按制定的方案进行化疗。西安医学院第一附属医院胸外肿瘤科诊疗指南档案以适量稀释液稀释药物，以免药物浓度过高。为保证外周静脉畅通，最好取近心端静脉给药，避开手背和关节部{部位静脉靠近动脉和肌腱，易引起永久性损伤。理论上应按以下次序选择注射臂、手背、手腕、肘窝。对强刺激性和发疱性药物，一般采用前臂静脉给药。在注射发疱性药物前，应抽回血来证实静脉是否通畅。给药速度自5ml/min，每给2ml左右液体应抽回血一次，以确定针头位置未变，并反复询问病人有无疼痛或烧灼感。也可通过莫菲管给药。必要时可将发疱性药物经输注皮管侧面注入，与畅流的溶液融合在—输入。静注发疱性药物，如发现生理盐水或葡萄糖外渗明显，则应另选注射部位(或另侧上肢，或外渗部位侧面或近端)，避免使用同一静脉的远端。如果需要用多种药物，应先注人非发疱性的；如果均为发疱性，则应先注入稀释量最少的那一种。两次给药之间以生理盐水或葡萄糖冲洗管道。合并使用止吐剂时，因部分止吐剂有镇静作用，使病人不能诉说输注部位出现的任何感觉，此时应特别注意观察给药部位有无红肿等征象。对腋窝手术后或有上腔静脉压迫综合征的病人，不应选择患肢静脉给药。注射化疗药物后，以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道和针头后再拔管。⑵药物外渗的治疗：治疗的目的在于限制发疱扩散和减少永久性损伤，处理的策略须简便有效。如果疑有外渗，应立即停止输注，并按以下程序处理：①在静注给药部位尽量抽吸，以清除残留针头及皮管内的药液，吸取皮下水疱液，以尽可能除去残留液体；②输注部位使用适宜的解毒剂(静脉或局部；③抬高患肢，注射部位宜用冷敷（植物碱类药物除外），一般冷敷时间为24小时左右；④如无解毒剂，可立即拔去针头，及时用生理盐水在漏药部位作皮下注射，以稀释药物，或再用0.25％-0.5％普鲁卡因作局部封闭，西安医学院第一附属医院胸外肿瘤科诊疗指南档案并作局部冷敷；⑤必要时也可选用静脉炎软膏或如意金黄散等中药外敷；⑥对注射部位应观察若干天并做记录，包括发生的时间、静脉进针部位和针头大小、估算药物外渗量、处理外渗的方法、病人的主诉及局部体征等；⑦如有严重的局部组织损伤或坏死，可考虑局部切除和整形外科治疗。二、胃肠道反应是化疗最常见的不良反应，尤其对DDP引起的胃肠道反应，部分病人反可使化疗难以进行，也给病人带来很大痛苦。这就要求经治医生认真负责，做好事前的解释工作，用药后经常巡视病人，密切观察反应情况。根据病情状况、病人心]理状态和药物反应程度，给予适时和恰当的处理，常可取得良好效果，减轻病人的烦恼。1．恶心呕吐：应用胃复安、皮质激素或/和5-HT3拮抗剂防治。2．食欲减退：是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应