肿瘤的外科治疗及其发展趋向

肿瘤的外科治疗及其发展趋向主要内容•肿瘤外科的发展•功能保留性肿瘤外科•多学科综合治疗•肿瘤微创外科治疗肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，《三国志华佗传》有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，……。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，《晋书》有云：“初帝目有瘤疾，使医割之”。但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。肿瘤外科的发展时间（年）报道者内容1809McDowell巨大卵巢肿瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌药物的临床应用1860~1890Billroth胃切除、喉切除、食管切除1878Volkmann直肠癌切除1880sKocher甲状腺切除1890Halsted乳腺癌根治术1891Lücke肝恶性肿瘤切除1896Beatson卵巢切除治疗晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治术现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。肿瘤外科的发展二、肿瘤外科的生物学概念用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。肿瘤外科的发展癌细胞的生物学特性：自主性（Autonomy）可移植性（Transplantability）侵袭性（Invasiveness）转移性（Metastasis）去分化或异常分化（Dedifferentiation）肿瘤外科的发展侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。肿瘤外科的发展•最古老的治疗方法•仍是大部分实体瘤治愈的方法（80％）•I期5－YS90％•II－III期30－60％•IV期提高QOL•预防、诊断、分期、治疗、重建与康复•（90％）（60％）•综合治疗中的主导作用目前肿瘤外科的地位肿瘤外科治疗的局限1.“一刀切”治疗肿瘤的局限性(1)主要针对于早中期肿瘤(2)手术技术的改进与生存率提高不成比例2.相悖于“肿瘤”是一种全身性疾病的概念肿瘤治疗失败的模型－－局部复发及远处转移3.由于分子生物学及基因工程的发展对肿瘤生物学特性不断的深入了解肿瘤外科治疗发展趋向1.兼顾根治与功能，注重提高生活质量2.更强调多学科综合治疗3.肿瘤外科微创化治疗肿瘤外科治疗目的的转变功能保留性肿瘤外科根治性切除肿瘤生活质量—提高根治—消除肿瘤功能—保持适应肿瘤外科治疗目的的转变•微创外科：–腔镜手术•移植修复外科：–器官重建–器官移植功能保留性肿瘤外科乳腺癌手术演变•手术目的切除肿瘤挽救生命根治性切除肿瘤挽救生命延长生存根治挽救生命延长生存提高生活质量美容•目前主导术式•西方国家：乳腺癌局部切除＋放化疗•中国：多种术式并存，开始倾向于改良根治术＋放化疗，少数局部切除•发展趋向乳腺微创手术—乳腺腔镜外科•腔镜下全乳腺切除＋假体植入•腔镜腋窝淋巴清除术•腔镜辅助前哨淋巴结活检术功能保留性肿瘤外科直肠癌的手术演变直肠癌挖出局部切除直肠切除直肠切除＋淋巴清扫Miles’术＋人工肛门Dixon’s术保留自主神经的TME+Dixon’s功能保留性肿瘤外科功能保留性肿瘤外科发展的基础•对外科解剖学更深一步认识和理解•对癌症的生物学行为更深入研究•现代影像诊断学的发展，治疗前对肿瘤侵犯范围有比较精确的估计•多学科综合治疗的应用•手术技术改进，修复手段多样化•医疗设备的发展，为微创手术创造条件•围手术期医护质量提高•术后康复治疗的应用功能保留性肿瘤外科根据病人的身体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，/有计划地、合理地、应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用/取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。放射治疗外科手术中医治疗内科化疗生物治疗多学科综合治疗（multidisciplinarysynthetictherapy)常见癌症单一治疗方法效果比较肿瘤外科(5年生存率％)放疗(5年生存率％)化疗(中位生存月)支气管肺癌22.9-47.35-1031-36食管癌24-444.3-15.41.8-8胃癌30-50辅助性9-14肝癌15-45辅助性?大肠癌40-68直肠癌5-10辅助性乳腺癌64-8110-3718-38宫颈癌I~II期68.7-96.568.2-88.2辅助性鼻咽癌无42.5-49.5辅助性口腔癌6027多学科综合治疗结直肠癌术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验研究组（年份）例数中位随访无瘤生存（%）总生存（%）5FU/CF单纯手术5FU/CF单纯手术NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P0.05多学科综合治疗研究组例数方案5年无病生存率（%）5年总生存率（%）GITSG227对照组4743术后放疗5556术后化疗(5-FU/Me-CCNU)5552术后化疗+放疗7159NSABP(R-01)555对照组3043术后放疗3341术后MOF4253NCCTG240术后放疗4247术后放疗+化疗（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroup直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果多学科综合治疗口腔癌不同治疗效果比较（5年生存率）单纯手术单纯放疗术前放疗术后放疗60％27％81％53％多学科综合治疗MDT的基本原则•局部与全身并重的原则•分期治疗的原则•个体化治疗的原则•生存率与生活质量并重的原则•不断求证（循证医学）的原则•成本与效果兼顾的原则•中西医并重的原则效果成本7多学科综合治疗MDT成员的组成诊断（影象学等）病理临床医生（外科、放疗、化疗…..）护士康复指导人员心理咨询医生营养师单病种治疗组多学科综合治疗•微创治疗—即应用腹腔镜等微创技术进行肿瘤的诊断和综合治疗。肿瘤微创外科•在遵守肿瘤治疗原则（根治性）的前提下，腹腔镜手术具有传统开腹手术无法比拟的优势：创伤小、出血少、术后无需或减少镇痛、早期下床活动、肠道功能恢复快、美容效果好等，尤其适用于高龄、合并较多基础疾病、全身状况虚弱的肿瘤病人。腹腔镜下全胃切除术总结迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其重要的地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时了，肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，掌握新技术，结合病人具体情况，才能制定出合理的多学科综合治疗方案，更好发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。