胃十二指肠溃疡急性出血

胃十二指肠溃疡急性出血病因：溃疡基底血管被侵袭导致破裂出血，大多为动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁，因此胃溃疡出血的来源常为胃左右动脉及其分支，而十二指肠溃疡出血多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。病理生理：胃、十二指肠溃疡的病程是一动态过程，是胃十二指肠粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用的结果。溃疡病的反复发作与缓解反映了溃疡发生、发展和愈合过程的交替，这种长期反复过程破坏了胃十二指肠壁的组织结构，并被纤维瘢痕、肉芽组织和坏死组织所代替，最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性溃癌(后壁)。治疗措施：治疗原则是补充血容量，防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。1.抗失血性休克治疗，补充血容量建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐溶液，严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液和输血及血浆代用品。2.留置鼻胃管用生理盐水冲洗胃腔，动态观察出血情况。可经胃管注入200毫升含8毫克去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4～6小时一次。3.施行内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。检查前必须纠正病人的低血容量状态。4.静脉或肌注止血、制酸、生长抑素等药物。5.约10%的病人需急症手术止血。手术指征为：①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者；②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会小，对再出血耐受差，应及早手术；③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；④纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行。术前处理：①禁饮食，胃肠减压，输液，必要时输血。②使用维生素K，对羧基苄胺，安络血等止血药物。③严密观察病情，测血压，脉搏，记尿量、呕血和便血量。手术方法有：①包括溃疡在内的胃大部切除术。如术前未经内镜定位，术中可切开胃前壁，明确出血溃疡的部位，缝扎止血同时检查是否有其他出血性病灶。②对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或幽门成形术，或作旷置溃疡的毕II式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。③重症病人难以耐受较长手术时间者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。1．非手术治疗适应于一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹穿孔病人，可酌情采用胃肠减压、辅液及抗生素治疗。经非手术治疗6—8小时后病情加重则应立即改行手术治疗。对非手术治疗痊愈病人，需行胃镜检查排除胃癌，对幽门螺杆菌阳性者应加用清除该菌和制酸剂治疗。2．手术治疗手术方法有两类：单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术。单纯穿孔缝合术的优点是操作简便易行，手术时间短，危险性较少，但其缺点是有2／3病人，以后因溃疡未愈而施行第二次彻底手术。而彻底的溃疡手术的优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除以后再次手术，但操作较复杂，危险性较大。应根据病人一般情况、腹腔内炎症和溃疡病变情况加以选择。一般认为：如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻．可进行彻底性手术．否则可作穿孔缝合术。彻底性手术包括：胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔行述走神经切断加胃窦切除术，或缝合穿孔后行进走神经切断加胃空肠吻合术，或高选择性迷走神经切断术等。近年来由于十二指肠溃疡穿孔病人的年龄增大，手术风险增大，因此出现了行溃疡穿孔缝合术的同时，是否加行溃疡穿孔的彻底性治疗手术的问题。溃疡穿孔的病人伴有主要脏器严重疾病、术前休克、穿孔时间超过24小时为穿孔病人的叁个危险因素，若无此叁因素者其手术死亡率为0．4％，存在两种以上因素者仅行溃疡穿孔缝合修补手术。最近有的医院经电视腹腔镜施行大网膜覆盖穿孔缝合术。对进行溃疡穿孔缝合治疗的病人，术后均应给予抑酸剂加根除幽门螺杆菌治疗，直至胃镜证实溃疡愈合和幽门螺旋杆菌被根除。护理措施1.一般护理(1)禁食、持续胃肠减压：保持胃肠减压持续负压吸引状态，及时吸引出胃内积血，了解出血情况，减轻胃肠道张力。(2)病情观察：严密监测病人的血压、脉搏、尿量、周围循环状况、中心静脉压等，准确记录出入量，为医生补充血容量和诊断提供准确的依据。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉，提示微循环灌注不足，而皮肤逐渐转暖、出汗停止，则提示微循环灌注好转。(3)呕血和便血的护理1)病人绝对卧床休息，取平卧位头偏向一侧，防止误吸或窒息，必要时用负压吸引器清除口腔、气道内的分泌物和血液，保持呼吸道通畅。2)准确记录呕血和便血的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。3)呕血或便血后要及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。4)预防休克，建立可靠的静脉通道，根据病人失血量输入血浆代用品、红细胞或新鲜全血等补充血容量。若病人失血性休克症状未改善或病情加重，要做好急诊手术准备。2.心理护理说明安静休息、良好心态有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施等相关知识，听取并解答病人及家属的提问，减轻他们的疑虑。3.术后护理(1)病情观察：严密监测病人的血压、脉搏、呼吸、尿量及切口渗液情况。(2)胃管及腹腔引流管的护理：妥善固定，密切观察引流液的颜色、性质及量，若有较多鲜血，提示有再出血的可能。(3)饮食：拔除胃管后当日可少量饮水或米汤；第2日进半量流质饮食；第3日进全量流质；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进少渣半流质饮食，以稀饭为好；第10～14日可进软食。少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬、含粗纤维多和刺激性食物。注意少量多餐，开始时每日5～6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。(4)术后并发症的观察和护理：参照胃、十二指肠穿孔术后并发症的观察和护理。4.健康教育(1)向病人及家属讲解引起胃、十二指肠溃疡出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。避免长期大量服用非甾体抗炎药，如布洛芬等，以减少胃肠道黏膜损伤。(2)注意饮食卫生和饮食规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热的食物，合理饮食是避免诱发溃疡出血的重要环节。(3)生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观精神，保证身心健康。避免长期精神紧张，过度劳累。应戒烟、戒酒，在医生指导下用药，勿擅自用药。(4)病人及家属掌握早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、便血时，立即卧床休息，保持安静，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。(5)讲解手术后期可能出现的并发症如碱性反流性胃炎、吻合口溃疡、营养性合并症、残胃癌的表现和防治方法。做到定期复查，出现胃部不适，及时就诊。